KALÇA AĞRILARI
Fonksiyonel Anatomi
Femur başı ile asetabulumun birleşmesi ile oluşan kalça eklemi bir top-yuva (sferoid) tip snovial eklem olup ana işlevi vücut yükünü taşımak ve harekettir. Femur başını korpusa bağlayan femur boynu anatomik olarak yukarı-öne ve mediale doğru seyreder. Yetişkinlerde femur cismi ile boynu arasında 120-130 derecelik bir inklinasyon açısı bulunmaktadır. Femur boynu ve cismi düzlemi ile femur kondilleri düzlemi arasından geçen açıya anteversiyon açısı (deklinasyon açısı) denir. Bu açı normalde 10-15 derece ike yenidoğanlarda 25-30 derece DKÇ’de 90 dereceden fazladır.
Yarım küre şeklindeki sadece yan duvarları at nalı şeklinde eklem kıkırdağı ile kaplıdır. Kıkırdakla kaplı yüzeyin alt ucu açıktır. Asetabulum, labrum asetabulere adı verilen fibrokartilajinöz bir halka ile daha fazla derinleştirilir. Femur başı en fazla kavitenin tavanına basınç yaptığı için kıkırdak kalınlığı asetabulum ve femur başı üst kısmında en fazladır. Asetabulumun alt ucundaki yarıktan çıkan ligamentum capitis femoris snovial membran içinde ilerleyerek fovea capitise yapışır ve femur başını asetabuluma bağlar. Ayrıca bu bağ femur başını besleyen obturatuvar arterin posterior dalını getirir. Femur başı ve boynu bundan başka lateral ve medial femoral sirkumfleks arterler tarafından beslenir.
Kalça eklem kapsülü gömlek koluna benzetilebilir. Silindir şeklindedir. Yukarıda asetabulum kenarına aşağıda femur boynu tabanına yapışır.
Kapsülün bazı parçaları kalınlaşarak bağları oluşturur. Kalça eklem kapsülünün oluşturduğu 3 önemli bağ vardır. Bunlarda 2 si (iliofemoral ve pubofemoral) önde 1’i (iskiofemoral) arkadadır.
İliofemoral bağ (bigelow bağı):
Rektus femoris kasınında orjini olan spina iliaka anterior inferiordan başlar ve üst (iliotrokanterik) ve alt kısma ayrılarak ( Y bağı) trokanterik çizgiyeyapışır. Aşırı ekstansiyonu ve adduksiyonu kısıtlar.
Pubofemoral bağ:
Pubisten başlayarak trokanterik fossaya yapışır. Aşırı abduksiyonu engeller.
İskiofemoral bağ:
Asetabulumun arka kenarından çıkar ve trokanter majörün iç yüzüne yapışır. Aşırı iç rotasyonu engeller.
Bursalar:
Kalça eklemi çevresinde, kas ve ligamanların altında , iliopsoas bursası, iliopectineal bursa, iskiogluteal bursa ve trakonterik bursalar bulunmaktadır.
Kalçanın stabilitesi:
Kalça ekleminin stabilitesi esas olarak eklem çevresi kaslar, ligamanlar ve eklem kapsülü tarafından sağlanır.
Femur boynuna paralel seyreden pelvotrokanterik kaslar femur başının asetabulum içindeki koaptasyonunu temin ederler. Bu kaslar priformis, obturatorius eksternus, gluteus medius ve minimustur. Abduksiyon ve içe rotasyon kalçanın stabilitesini güçlendirir.
Adduktor gibi şaft boyunca seyreden kaslar ise femur başını asetabulumdan çıkarmaya eğilimlidirler. Ayrıca femur şaftı ile boynu arasındaki 125 derecelik açının artması (koksa valga) ve anteversiyon açısının artması dislokasyona eğilimi artırır.
Pelvis stabilisözleri olan gluteal kaslar ve tensor fasia lata normal yürüyüşte, tek ayak üzerinde dururken kalçanın stabilizasyonuna katılır. Tensor fasia lata ayrıca diz eklemininde stabilizörüdür.
Kaslar:
Fleksörler:
Psoas majör: T12 ve tüm lomber vertebral cisimlerden ve lomber tranvers çıkıntılardan başlar trokanter minörde sonlanır.
İliakus: krista iliaka ve sakrum tabanından başlar trokanter minörde sonlanır.
Sartorius: SIAS’dan başlar ve pes anseriusda sonlanır.
Rektus femoris: SIAI’den başlar.
Tensor fasia lata: Krista iliaka dış yüzünden başlar. İliotibial banda katılır ve tibia lateral kondilde sonlanır.
Ekstansörler:
Gluteus maksimus
Hemstring kas grubu
Abduktörler:
Gluteus medius ve minimus
Tensor fasia lata
Adduktörler:
Adduktor magnus/longus/brevis
Pectineus
Grasilis
Tümü iskion ve pubis kollarından çıkıp grasislis hariç tümü femur şaftının arka yüzündeki linea asperada sonlanır. Grasilis ise tibianın medial kondilinde sartorius ve semimembranosus ile birlikte pes anserius’da sonlanır.
Dış rotatorlar:
Obturatorius eksternus / internus
Piriformis
Gemellus sup ve inf.
Quadratus femoris
İç rotatorlar:
Tensor fasia lata
Gluteus medius ve minimus ön lifleri
KLİNİK DEĞERLENDİRME
Kalça patolojilerine bağlı ağrı, kalça eklemi obturatur, femoral ve siyatik sinirlerince innerve edildiği için, kasıktan uyluğun ön kısmına, mediyal veya lateraline kimi zaman da arkaya doğru yayılabilir veya dizde de hissedilebilir.
Kalça ağrısı kalçanın kendisinden, komşu kemiklerden ya da yumuşak dokulardan kaynaklanabilir.
Ayrıca; torakolomber bölge sorunları, Karın içi patolojiler ve Periferal vasküler hastalıklar kalça bölgesine yayılan ağrılar yapabilirler, bu nedenle ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir.
Ağrının başlama süresi önemlidir, ani ortaya çıkan ağrının daha çok travmaya bağlı olduğu düşünülürken, kronik ve ilerleyici bir ağrı inflamatuvar yada dejeneratif bir problemi düşündürür.
Ağrıyı artıran yada azaltan faktörler sorgulanmalıdır, yürüme ile artan, dinlenmekle azalan bir ağrıda dejeneratif hastalıklar, geceleri şiddetlenen, aktivite ile azalan ağrıda inflamatuvar nedenler akla gelmelidir.
Yan yatış pozisyonunda trokanterik ağrıda artış, trokanterik bursiti, oturmakla artan ağrı ise iskiogluteal bursiti düşündürür.
Kasık ağrısı veya kalçada hareket kısıtlılığı olan, uzamış steroid tedavisi öyküsü olan hastada ise femur başı avasküler nekrozu mutlaka akla gelmelidir.
Özellikle kadınlarda geceleri artan pelvik kuşak ağrısı ise akla intrapelvik patolojileri getirmelidir.
FİZİK MUAYENE
İnspeksiyon
- Kalça inspeksiyonu yürüyüş esnasında, ayakta duruşta ve yatar pozisyonda yapılmalıdır.
- Hasta ayakta iken omurga eğim değişikliklerine dikkat edilmelidir, örneğin aşırı bir lomber lordozla birlikte hafif bir diz fleksiyonunda duruş, olası bir kalça fleksiyon kontraktürünü düşündürür.
- Hasta ayakta iken pelvik tilt incelenmelidir. Pelvisin pozisyonu, bacak uzunluk farkı, skolyoz ve kalça adduksiyon yada abduksiyon deformiteleri açısından yol gösterici olabilir. Çocuklarda asimetrik deri kıvrımlarının olması doğuştan kalça çıkığını gösterir.
- Anterior pelvik tilt;
- SİAS, simfizis pubise göre önde olmasıdır
- Abdominal kas zayıflığı,
- Kalça ekstansörlerinin zayıflığı,
- Kalça fleksörlerinin spazmı/kısalığı
- Bel kaslarının spazmı/kısalığı ant. pelvik tilt yapar.
- Posterior pelvik tiltte ise bunun tam tersi söz konusudur.
- Hastanın yürüyüşü değerlendirilmelidir,
Antaljik yürüyüşte hasta ağırlık taşıma sırasında ağrılı kalça üzerine kısa bir süre basar, yani duruş fazı sağlam tarafa göre kısadır, genellikle bu durumda hasta kalçasını fleksiyon, abduksiyon ve eksternal rotasyonda tutar.
- Trendelenburg yürüyüşünde, duruş fazında vücudun üst yarısı kalçanın zayıf olduğu tarafa doğru sallanır. G. Medius kas zayıflığına bağlı olarak gelişir. Poliomiyelit, müsküler distrofi gibi kas zayıflığı yapan nedenlerle ve DKÇ, Pertes-Calve-Legg hastalığı , femur başı epifiz kayması ve konjenital koksa varada bu yürüyüş paterni görülebilir
- Bilateral zayıflığında ise ördek vari yürüyüş ortaya çıkar.
PALPASYON
Pelvis ve kalça palpasyonunda sırasıyla şu yapılar palpe edilmelidir. İliak kanat, SIAS,SIAI ; trokanter majör ; tensor fasia lata ve femoral üçgen.
İliak kanat, SIAS ve SIAI
m. iliacus, m. obliqus eksternus abdominis ve tensor fasia lata krista iliakadan başlar. İliak kanadın anteriorunun son noktasında SIAS bulunur. SIAS’dan sartorius kası ve inguinal ligaman başlar. SIAI ise SIAS’un hemen altında bulunur ve rektus femoris ile iliofemoral ligaman buradan başlar.
Tonsor Fasia Lata
İliak kanadın en dış kısmından köken alır uyluğun anterolateralinde, trokanter majörün üzerinde aşağı seyreder ve iliotibial banda eklenerek lateral tibial kondilde sonlanır. Palpasyonu ile hassasiyet, tetik nokta, spazm inflamasyon elde edilebilir.
Femoral Üçgen
Superiorda ingüinal bağ, medialinde adduktor longus lateralinde sartorius kası sınırlarını oluşturur. İçerisinden medialden lateral doğru sırayla Vena, Arteria, Nervus femoralis geçer. Ayrıca lenf nodları içerir. İçerisinde bulunan yapılar ve sınırları palpe edilmelidir. Lenfadenopatilere ve femoral arter nabzına bakılmalıdır.
Palpasyonda ayrıca dikkat edilmesi gerekenler:
- Normalde trokanter majör ile pubik tuberküller aynı horizontal seviyede bulunur.
- Kasık ağrısından yakınan bir kişide ağrı sebebi iliopsoas bursiti olabilir. İngiünal ligamanın dış 1/3 parçasında, femoral pulsasyonun hemen lateralinde bursite ait şişlik kızarıklık ve ağrı bulunabilir. Ekstansiyonla ağrı provake edilir. Fleksiyonla rahatlar. Şişlik kızarıklık yoksa iliopsoas tendinitinden ayrım zordur.
- Koksartrozda ve spastik çocuklarda adduktor longus ve diğer adduktor kaslarda spazm tespit edilir.
- Trokanter majörün üzeri palpasyonla ağrılı ve şiş ise trokanterik bursit olabilir. Dirençli abduksiyonla ağrı provake edilir.
- Tuber ischiadikum ile trokanter majör arası orta noktadan siyatik sinir geçer. Burdaki palpasyonla siyatalji gösterilebilir.
- SIPS’un hemen inferiorunda bulunan sakroiliak eklem palpe edilerek, hassasiyet kontrol edilir. (kalça ağrılarında sakroiliak eklem patolojileri ve lomber patolojiler yönünden ayrım önemlidir. Gerekirse bu bölgelerin özel testleride muayene sırasında uygulanmalıdır. (bkz: bel ağrıları,FM,özel testler)
Kalça eklemi 6 yöndede hareket edebilen sferoid tip eklemdir. Ek olarak sirkümdiksiyon hareketi de yapar.
Fleksiyon: diz fleksiyonda iken 120 derecedir.
Ekstansiyon: 30 derecedir.
Abduksiyon: 45 derecedir.
Adduksiyon: 30 derecedir.
İç rotasyon: 35 derecedir.
Dış rotasyon: 45 derecedir.
Anteversiyonda kalça eksternal rotasyonu kısıtlanırken internal rotasyon artar. Çocuklarda sık görülen bu durumda çocuk ayağı içe dönük yürür. Retroversiyon ise gençlerde sık görülen bir durum olup tam ters olarak ayak dışa dönük yürür ve kalça iç rotasyonu kısıtlıdır.
Özel Testler
Gerçek bacak kısalık testi: SIAS ile tibia medial malleolü arası mesafedir. İki taraf arası kıyaslama yapılarak kısalık tespit edilir. Koksa vara ve poliomiyelitte olur.
Görünürde bacak kısalık testi: gerçek kısalık olmadığı halde ağrı yada pelvis yapısal bozukluğa bağlı pelvik tilt, adduksiyon fleksiyon kontraktürleri ve kalça çıkığı bacağı kısaymış gibi gösterir. Umblikus ve tibia medial malleolü arası mesafeler ölçülerek kıyaslanır.
FABERE Testi (Patrick Test, Jansen Test): kalçanın fleksiyon abduksiyon eksternal rotasyon hareketlerini içerir. Bu hareketlerle kalçada, kasıkta ağrı olursa veya diz ile zemin arası mesafe 15 cm’den fazla ise test pozitiftir. Test kalça eklem patolojilerinde (inflamasyon, osteoartrit, kırıklar, avasküler nekroz) pozitif olabileceği gibi sakroiliyak eklem patolojilerinde de pozitif olabilir.
Trandelenburg Testi: tek ayak üstüne durmakla pelvisi karşı tarafa eğilmesidir. Gluteus medius zayıflığını veya üzerine durulan kalça ağrılı durumlarında (+) olabilir.
Thomas Testi: tek taraflı kalça fleksiyona getirilirken diğer taraf kalçanın ve bacağında yerden yükselmesidir. Karşı taraf fleksiyon kontraktünü gösterir. Eğer bacak yerden yükselmek yerine abduksiyona gelirse bu durum gergin iliotibial band varlığını gösterir ve ‘J’ belirtisi olarak adlandırılır
Ely testi: yüzüstü yatan hastanın dizi fleksiyona getirildiğinde karşı taraf kalçanın yerden yükselmesidir. Yükselen kalçada fleksiyon kontraktürünü gösterir.
Ober testi: hasta yan yatarken diz 90 derece fleksiyona bacak abduksiyona getirilir ve serbest bırakılır. Tensor fasia lata ve iliotibial band kontraktür veya spazmlarında bacak abduksiyonda kalır eğer normalse yavaş bir şekilde adduksiyona iner. Poliomyelit ve meningoselde test (+) olur.
Hemstring Gerginlik Testi (Tripod Belirtisi):
Muayene masasının kenarında dizler 90 derece fleksiyonda olacak şekilde hasta oturtulur. Sonra bir diz pasif olarak ekstansiyona getirilir. O taraf hemstring gerginliği mevcutsa hasta gövdesini ekstansiyona getirerek hemstringler üzerindeki gerginliği azaltmaya çalışır. Omurganın ekstansiyonu testi pozitif kılar.
Kalça Patolojilerinde Kullanılan Pediatrik Testler
Yenidoğanda doğuştan kalça çıkığının saptanmasında uygulanan testler erken dönemde konservatif tedaviye iyi yanıt veren bu patolojinin saptanmasını sağlar.
Galeazi veya allis belirtisi:
3-18 ay arası bebekler sırt üstü yatarken dizler ve kalça 90 derecelik fleksiyona getirilir ve muayene masasında ayaklar aynı seviyeye konur. Karşıdan bakıldığında yükseklik farkının olması testi (+) kılar.
Ortolani Belirtisi:
Çocuğun bacakları uyluktan kavranarak kalçaları fleksiyona getirir. Daha sonra bacınç trokanterlere verilerek bacaklar yavaşça abduksiyona getirilir. 30-40 dereceden sonra abduksiyon ve dış rotasyona direnç başlar. Bu aşamadan sonra hekim klik sesi duyarsa test (+) tir. Bu test sadece hayatın ilk haftaları ve gevşek çıkık kalçlar için geçerlidir. Kartilaj harabiyeti yapabileceği için çok sık yapılmamalı ve testin (-) olması kalça çıkığı olmadığı anlamına gelmeyeceği unutulmamalıdır.
Barlow Testi:
Ortolani testinde kalçanın çıkması provake edilirken burada redüksiyon yapılır. Ortolani testindeki gibi tutulan uyluk dış yüzünden trokanter majörün arkasından hekim orta parmağı ile öne doğru basınç uygular ve yine bir klik sesi ile femur başı asetabuluma girerse test (+) tir. Bu testler 6 aya kadar olan bebeklerde uygulanır.
Teleskop veya dupuytren belirtisi:
Bebek sırt üstü pozisyonda diz ve kalça fleksiyona getirilerek muayene masasına doğru itilir ve geri çekilir. Normalde bu kareket sırasında kalçada pek az bir hareket ortaya çıkar. Öıkık bir kalçada ise bu hareketle bacağın belirgin ileri geri hareketi görülür.
Abduksiyon işareti (hart’s sign):
Erken dönemde başlayan giderek ilerleyen abduksiyon kısıtlığının oluşmasıdır. Erken dönemde tanı konmamışsa ilerleyen dönemde bez değiştirirken vs. çıkık bacağın karşı bacak kadar abduksiyona getirilememesi ile farkedilir.
Kalça Ağrılarında Radyoloji:
Direkt grafi:
AP pelvis grafisi veya kurbağa pozisyonunda lateral kalça grafisi
- Fraktürleri,
- Eklem kıkırdak kaybına işaret eden eklem aralığında daralmayı,
- Osteofitleri,
- Femur başı aseptik nekrozuna işaret eden segmental radyolüsensi veya sklerotik değişiklikleri ve
- Yumuşak doku kalsifikasyonlarını gösterebilir.
BT (Bilgisayarlı Tomografi):
Kalça ve pelvis BT, en çok fraktürlerin özellikle de kompleks asetabular ve pelvik fraktürlerin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.
MRI:
- Yumuşak doku lezyonları
- Avasküler nekroz tanı ve evrelemesi
- Yaşlılarda gizli kalmış kalça kırığı
- Kalçanın geçici osteoporozu
- Kalça çevresi tm.ler
- Sinovit
- Stress fraktürü
- Labrum ve kıkırdak hasarlarının görüntülenmesinde ise godolinyum verilerek çekilen MRI tercih edilir.
USG: Efüzyon durumları ve çocuklarda tercih edilir.
KALÇA AĞRISI YAPAN NEDENLER
- Osteoartrit
- Bursitler
- Trokanterik
- İliopsoas
- iskial
- MAS
- Gluteus maksimus
- Priformis sendromu
- Meraljia parestetika
- İliotibial band sendromu
- FAIS
- Labrum yırtıkları
- Avasküler nekroz
- Geçici osteoporoz
- Sıçrayan kalça sendromu
- Osteitis pubis
- Kalçanın inflamatuvar artritleri
- RA ve AS
- Kalça enfeksiyonları
- Septik artrit ve Tüberküloz
- Kalça dejenerasyonuna neden olan diğer durumlar
- Gut, hemartroz, nöropatik artropati (charcot) ve metabolik kemik hastalıkları (osteoporoz, paget, osteomalazi)
- Fraktür ve stress fraktürleri
- Paralitik hastalarda kalça eklemi
- Çocuklarda görülen kalça problemleri
- DKÇ, kosa vara, Perthes-calve-legg, epifizyoliz, protrüzyo asetabuli, geçici toksik snovit
**yukarıdakilerin tümü burada anlatılmıştır. Ayrıca anlatılamayan ve ayrıcı tanıda düşünülesi gereken;
- Tümörler (bening : pigmente villonodüler snovit, malign: sinovyal sarkom ve metastazlar)
- Lomber, intraabdominal yansıyan ağrı, sakroiliak eklem sendromu, obturatuvar nrpti.
KALÇA OSTEOARTRİTİ (KOKSARTROZ)
Kalça eklemi destek merkezi ile yerçekimi vücut ağırlık merkezi arasında ki mesafe, abduktor gluteal kaslar ile destek merkezi arası mesafenin 2 katıdır. Yürümenin dek destek fazında denge için gluteal kasların kasılması ile denge için kalça eklemine vücut ağırlığının 2 katı yük eklenir. Böylece femur başına binen total yük vücut ağırlığının 3 katına çıkar.
Normal olarak femur başının taşıyıcı yüklerine binen yük yaklaşık 15kg/cm2 dir. Kalça eklem kıkırdağında meydana gelen mekanik bir bozukluk cm2’ye düşen bu yükü normalin 10-15 katına çıkarır. Bu yüzden kalça eklem kıkırdağı erkenden dejenere olur.
Koksartroz olgularının çoğunda (%70) hastalığa neden olan bir predispozan faktör bulunmuştur (sekonder koksartroz) Bununla birlikte olguların bir kısmında neden belirlenemez (primer koksartroz)
Eklemlerin doğal bir yaşlanma süreci olarak kabul edilen primer osteoartrit her iki cinste de 65 yaş üstü popülasyonda %97 oranında radyolojik bulgu vermektedir. Koksartroz 55 yaş öncesinde her iki cinstede eşit oranında görülürken bu yaştan sonra oran kadınlar lehine artmaktadır. Erkeklerin %13’ünde kadınların %29’unda tutulum çift taraflıdır. Ancak unilateral olanlarda sağ kalça tutuluşu daha sıktır.
Sekonder osteoartrit etiyolojisinde ise belirlenmiş predispozan faktörler ise şöyledir:
- Kalça ekleminde uyumsuzluk instabilite: DKÇ, subluksasyon ve kalça displazileri
- Aseptik veya avasküler nekrozlar: geçirilmiş perthes-calve-legg hastalığı, steroid tedavisi
- Eklem yüzeyinde dengesizlik ve aşırı yük: koksa vara, anteversiyon, epifizyoliz
- Kıkırdak hasarı: travma, septik artrit, inflamatuvar artropatiler
- Mekanik nedenler: ekstremite kısalığı, omurga ve pelvis deformiteleri, tümörler
Klinik özellikler
Ana semptom ağrıdır.
Başlangıçta künt sinsi bir ağrı vardır iyi lokalize edilemez. Genelde ayakta durma ve yürürken olur ve gluteal bölge, kasık ve uylukta hissedilir. Obturatuvar sinirin ön dalıyla dize vurabilir ve sadece diz ağrısı ile gelebilir.
Hastalık ilerledirkçe ağrı istirahattede olur ve gece hastayı uyandırabilir. Gece ağrısı koksartroz için tipiktir.
Karakteristik antaljik yürüyüş erken dönemde görülür. Adduktor kas spazmı vardır.
Zamanla tipik duruş bozukluğu gelişir. Hasta bacağını eksternal rotasyonda, adduksiyonda ve fleksiyondadır. Böylece bacakta fonksiyonel kısalık oluşur.
Fizik Muayenede
Özellikle iç rotasyon ve abduksiyon ağrılı, kısıtlıdır.
Abduktor kaslarda zayıflık oluşabilir. Bu durumda trandelenburg testi (+) olur. FABERE testi (+) tir. Kalçayı fleksiyonda tutma eğiliminden dolayı fleksiyon kontraktürleri gelişebilir. Bu durumda Thomas ve ely testleri (+) olur.
Radyoloji
Eğer mevcutsa osteoartrite neden olan DKÇ gibi etyolojik faktörler hakkında fikir sahibi olunur.
Saptanan diğer bulgular ise OA’in ortak rafyolojik bulgularıdır.
Erken dönemde üst lateral sonra medial eklem aralığında daralma, asetabulum lateral ve medialinde osteofitler, subkondral skleroz, subkondral kemik kistleri görülebilir.
Radyografik olarak primer OA ve sekonder OA ( AS, RA vs.) arasındaki farklar;
Primer Osteoartritte
- Eklem aralığı asimetrik tutulur.
- Osteofit hem femur boynunda hem de asetabulumda görülür.
Sekonder Osteoartritte
- Eklemde diffüz etkilenme, daralma.
- RA’da osteofit görülmez.
- AS’de femur boynunda kolye tarzında, femur başının lateralinde osteofit görülürken, asetabulumda görülmez.
Tedavi
Konservatif ve cerrahi tedavi uygulanabilir.
Konservatif tedavide:
- Şişman hastaların zayıflaması
- Sağlam tarafta baston kullanılması
- Yumuşak tabanlı ve topuklu ayakkabılar giyilmesi ve
- Akut ağrılı dönemde birkaç günlük istirahat faydalıdır.
- Yüzeyel ve derin ısıtıcılarla FT verilebilir.
- Medikal olarak NSAID ve kas gevşeticiler verilebilir.
- Eklem içi enjeksiyonlar yapılabilir.
- Fleksiyon adduksiyon kontraktürlerinin önlenmesi için günde iki kez 30-40 dakika yüzüstü bacaklar arasına yastık konarak yatması önerilir.
- Günde 2-4 kez 5-10 tekrarlı EHA egzersizleri ile Fleksörlere ve adduktörlere germe, ekstansör ve abdüktörleri güçlendirme egzersizleri verilir.
- Subakut dönemde yapılan istirahat periyotlarını içeren yürüme, yüzme, bisiklete binme gibi aktiviteler faydalıdır.
Cerrahi tedavi:
Konservatif tedaviye yanıt vermeyen ağrı, eklem kontraktürünün günlük yaşam aktivitelerini engellediği 50 yaş üstü hastalara cerrahi tedavi önerilir.
BURSİTLER
Trokanterik bursit
Büyük trokanter ile ona yapışan kaslar arasında trokanterik bursa ile birkaç bursa daha bulunabilir. Trokanterik bursit tek başına olabileceği gibi diğer bursaların ve yapışan kasların tendinitleri ile birlikte olabilir. İlkine trokanterik bursit ikincisine kalça periartriti denir ki klinik olarak birbirinden ayrımı zordur.
Orta yaşta kadınlarda daha fazla görülür. Ana yakınma büyük trokanter ve uyluk yan yüzünde ağrıdır. Yürümekle, kalça hareketleri ile o tarafa yatmakla dirençli abduksiyon ve dış rotasyonla ağrı agreve olur. Palpasyonla büyük trokanterin üzeri hassastır. Ayrıca uyluğun lateralindeki kaslarda da hassasiyet olabilir.
Düz grafilerde büyük trokanterde hafif düzensizlik ya da peritrokanterik kalsifikasyonlar görülebilir. Kemik sintigrafisi lokal artmış tutulumu gösterir. Ayırıcı tanıda stres fraktürleri, lokal enfeksiyon ve kemik ve yumuşak doku tümörleri düşünülmelidir.
Tedavide istirahat önerilir. Koşma, uzun süre ayakta durma gibi aktiviteler yasaklanır. Akut dönemde buz uygulaması verilebilir. NSAİ ilaçlar genelde etkili değildir. Lokal anestezik ve uzun etkili kortikosteroid enjeksiyonları hem tanıda yardımcıdır hem de uzun süreli rahatlama sağlarlar.
İliopsoas bursiti
İliopsoas bursa, kalçanın önünde, femoral damarların lateralinde ve iliopsoas kası ile inguinal ligament arasında yer alır.
Koksartroz, RA, sinoviyal kondromatozis, pigmente villonodüler sinovit ve osteonekroz ile ilişkili olarak gelişebilir.
Hastalar genelde asemptomatik olmakla beraber ağrılı inguinal kitle şikayeti ile de gelebilirler. Hasta ağrıyı azaltmak için kalçasını hiperekstansiyondan kaçınır ve fleksiyon, dış rotasyonda tutar. Ağrı hiperekstansiyon ile agreve edilir.
BT en iyi diagnostik testtir.
Kortikosteroid enjeksiyonu tedavide en etkili yöntem olarak görülmektedir. Nadiren bursanın cerrahi eksizyonu gerekebilir.
İskial bursit
Travma ya da sert zemine uzun süreli oturma sonrası gelişir.
Oturma ve yatmakla artan ağrı vardır ve uyluk arka yüzüne yayılabilir. Tuber ishiadicum üzeri palpasyonla hassastır.
Yumuşak veya simit mindere oturma önerilir. FT ve enjeksiyondan fayda görür.
MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMLARI
Gluteus maksimus sendromu: Ağrı bel, kalça ve uyluğun üst arka kısmında hissedilir. Tetik nokta ağrının olduğu kalça tarafındadır.
Piriformis sendromu: Piriformis kasının lokal travma veya bacak bacak üstüne atma sonucu zedelenmesi ile oluşur. Siyatik sinirle yakın ilişkisi nedeniyle ağrılıdır. Tetik nokta genellikle kalçadadır. Ağrı bel, kalça, uyluk posterioru, baldır ve ayağa yayılır. Kalçanın adduksiyon ve internal rotasyonu kısıtlıdır.
Tedavi; tetik noktaya lokal anestezik uygulanır. FT verilebilir.
MERALJİYA PARESTETİKA
Bir duyu siniri olan ve uyluğun ön lateral yüzünü innerve eden n. femoris cutaneus lateralisin (L2-3) sıkışması sonucu gelişen klinik tablodur.
Diyabetik, gebe ve obez ve bacak kısalığı olan kişilerde daha yaygındır. Travma, kemer vs. neden olabilir.
Uyluk ön yan yüzünde yanıcı ağrı, uyuşma, karıncalanma ve hipoestezi ile karakterizedir. Yakınmalar oturmakla geçerken, ayakta durma, yürüme, kalçanın ekstansiyon ve abdüksiyonu ile artar.
SİAS’ın (Spina İliaka Anterior Superior) medialinde inguinal ligaman üzeri palpasyon ağrılıdır.
Tedavide şişman şişman hastaların zayıflatılması ve bacak kısalığı olanlara tabanlık verilmesi genelde şikayetleri azaltır. B vitamini , NSAİD verilebilir. Derin ısıtıcılar ve analjezik akımlar kullanılabilir. Lokal steroid enjeksiyonları diğer bir tedavi yöntemidir.
İLİOTİBİAL BAND SENDROMU
İliotibial bant sendromu (İTBS) aktif ve atletik popülasyondaki lateral diz ağrısının en sık nedenlerindendir. Koşucularda ve bisiklet binicilerinde sıktır.
Anatomik olarak ITB gluteus maksimus, medius ve tensor fasia lata fasialarının trokanter majör seviyesinde birleşmesi ile oluşur. Dizin proksimalinde intermusküler septum ve tüberküle yapışır distale doğru ilerleyerek tibianın anterolateralindeki Gerdy Tüberkülüne yapışır.
Teoriler; iliotibial bandın tekrarlayan fleksiyon ve ekstansiyon sırasında lateral epikondile sürtmesi sonucu ITB altında ki yumuşak ve yağ dokuların sıkışması ve ITB bursanın kronik inflamasyonudur.
Başvuru femurun lateral kondili üzerinde ve tibia Gerdy Tüberkülü üzerinde ki ağrı ile olur. Ağrı özellikle uzun adım yürüme, yokuş aşağı inmeler sırasında artar. Önceleri sadece aktivite ile ağrı olurken zamanla istirahatte de oluşmaya başlar. Fizik muayenede bu bölge palpasyonla hassastır. Dizin varus deformiteleri İTBS’yi tetiklediği için FM’de olup olmadığına bakılmalıdır.
Direkt grafi genelde normaldir. Ancak diz ekleminde lateral kompartımanda ki dejeneratif değişikler eşlik edebilir.
MRI refrakter olgularda önerilir. ITB ile lateral epikondil arasında sıvı artışı ve distal ITB kalınlaşması gözlenir. Ayrıca MRI ile lateral diz eklem ağrılarına sebep olan faktörlerin ayrımı yapılabilir (meniskal yırtıklar, kartilaj hasarı vs.).
USG ile ITB kalınlığının ölçümü tanı ve tedavi takibinde önemlidir.
Medikal tedavi:
Bisiklet binmek koşmak gibi tetikleyici aktivitelerden akut dönem geçinceye kadar uzak durmak ve sonra tolere edilebilen düzeyde aktivitelere geri dönmek önerilmelidir.
ITB’a yönelik FT ve ağrı geçtikçe tensor fasia lata ve gluteus medius germe ve patellar mobilizasyon egzerisizleri verilir.
1cc lidokain ve 1cc steoidle yapılan enjeksiyonların etkili olduğu bildirilmiştir.
Cerrahi tedavi:
Reftrakter vakalarda ve 6 aydan uzun süren konservatif tedavi ile yanıt alınamayan vakalarda tercih edilir. Cerrahiye en iyi yanır steroşde geçici yanıt alınan hastalarda görülür.
FEMOROSETABULER İMPİNGEMENT (FAIS)
Anormal asetabulum ve proksimal femur morfolojisi ile terminal kalça hareketleri sırasında femur boyun ve asetabular halka arasında anormal kemik teması olmakta; bu temasa bağlı komşu asetabular kartilaj anterosuperiorunda ve labrumda hasarı meydana gelmektedir.
Bu lezyonlar ilerleyen dönemde dejeneratif eklem gelişimine öncülük etmektedir.
Sınıflandırma:
Cam İmpingement, Pincer İmpingement ve mikst tip.
Cam impingement:
Tipik olarak genç hastalarda görülür. Femur boynunda tümsekleşme vardır ve buna başlı önce labrumda sonra anterosuperior kartilajda lezyon oluşur.
Pincer Impingement:
Sıklıkla orta yaş kadın ve atletlerde görülür. Asetabular çentiği anormal kontağı rol oynar. Başlarda sınırlı bir labrum problemi, sonra devam eden temasla labrumda dejeneratif değişiklikler oluşur.
Her iki impingement da ana sonuç labrum yırtığı ve kıkırdak hasarıdır.
Hikaye:
Tipik olarak genç veya orta yaşlı hasta. Semptomlar sinsi bir şekilde başlar veya minör travma vardır. Ağrı kasıktadır ve sıklıkla unilateraldir. Ağrı intermittan karakterdedir. Uzun süre oturma veya aktivite ile artar. Yakalama ve kilitlenme gibi mekanik semptomlar labral yırtıklar için patognomoniktir. Semptomların başlangıcı ile labral yırtık arasında 2-5 yıl süre geçmektedir.
FM:
İnternal rotasyon ve adduksiyon kısıtlıdır. Anterior impingementte FADIR testi (+) tir. Posteroinferior impingementte ekstansiyon abduksiyon ve dış rotasyon ağrılıdır. Labral patolojisi olanların %95’inde bu testler (+) bulunmuştur.
Radyoloji:
Konservatif tedavi:
Semptomları agreve eden aktiviteler kısıtlanır. NSAID verilebilir. Kasları güçlendirme ve aşırı hareketten kaçınma semptomları azaltabilir. Germe ve EHA semptomları agreve edebileceğinden önerilmez.
Cerrahi tedavi:
Yapısal deformasyonların olduğu, 6 aylık konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyen hastalar da önerilir. Biyomekanik bozukluklar ve labral-kondral lezyonlar düzeltilir.
LABRUM YIRTIKLARI
Asetabular labrum yırtığı sıklıkla genç, aktif erişkinlerde görülür. Etiyolojisinde ; travma, FAIS, kapsüler laksite ve dejenerasyon vardır. Dönme hareketi, kayma, düşme ve trafik kazası gibi travma hikayesi vardır.
Labrumun antero kısım kanlanması zayıf olduğu için en fala yırtık burada olur. Labrum yırtıkları ve sonrasında gelişen instabilite ile eklem dejenerasyonları hızlanır ve OA’e zemin hazırlar.
Hastaların çoğunda derin anterior kasık bölgesinde ağrı ve rahatsızlık vardır. Bazen dize kadar yayılabilir. Ağrı o kalça üzerine basarak yapılan dönme hareketiyle, uzun süre oturma ve aktiviteler sırasında şiddetlenir. %70 hasta gece ağrısında yakınır. Kalçada klik sesi, kitlenme ve sıçrama hissi olur.
FM: EHA normal veya hafifçe kısıtlanmıştır. En çok rotasyon hareketi kısıtlanır. Klik sesi olsun olmasın eklem hareketleri ağrılıdır.
Tanı: DG normaldir. MRI ile tanı konur.
Tedavi: konvansiyonel tedaviye (NSAID, FT) ile iyileşme 10-12 haftayı alır. Konservatif tedaviye yanıt yoksa cerrahiye gönderilir.
FEMUR BAŞI AVASKÜLER NEKROZU
Femur başının arteriyel dolaşımındaki bozulma sonucu oluşan iskemi femur başında nekroza neden olur.
Erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülür.
Avasküler nekroz idiyopatik (en sık) veya bir nedene bağlı sekonder olarak gelişebilir. Bunlar femur boyun kırığı, asetabulum kırığı, RA/SLE, sistemik kortikosteroid kullanımı, böbrek transplantasyonu, orak hücreli anemi, yanık, hiperlipidemi, gebelik, RT, kronik alkolizm, Perthes hikayesi en sık rastlanılanlardır.
Klinik belirtiler yavaş başlangıçlı olup ağrı; kalça, inguinal bölge ve uyluk iç yüzünde lokalizedir. Ağrı yürümeyle artar, istirahatte de devam eder. EHA kısıtlıdır ve ağrı nedeniyle antaljik yürüme vardır. Travmaya bağlı olmayanlar genelde bilateraldir.
Erken dönemde tanı klinik olarak avasküler nekroz düşünülen hastalarda MR ile konulabilir.
Direk grafide bulgular en erken 2. Ayda ortaya çıkabilir. Femur başı trabeküler yapısını kaybeder, komşu kemik bölgeleri osteoporotik hal alır ve femur başının yuvarlak şekli bozulur. Geç dönemde koksartroz bulguları saptanır.
Başlangıçta kartilaj sinoviyumdan beslendiği için canlı kalır ve subkondral etkilenme olur. Ancak subkondral alanda çökme oldukça kartilajında beslenmesi bozulur.
Tedavinin temel amacı primer nedene yönelik tedavi girişiminde bulunmak ve deformite oluşmadan erken dönemde müdahale etmektir.
Femur başına yük binmesini önlemek için hastaya kilo verme önerilir ve traksiyon uygulanabilir, koltuk değneği verilebilir. Ağrıya yönelik NSAİD ilaçlar kullanılabilir. Çoğu vakada cerrahi gereklidir. En sık uygulanan cerrahi yöntem ‘core dekompresyon’dur. Osteotomiler ve TKA’de uygulanabilir.
KALÇANIN GEÇİCİ OSTEOROZU
Orta yaş erkeklerde, 3. Trimester gebelerde daha sık görülen ve nedeni bilinmeyen sendromdur.
Ani veya yavaş başlangıçlı sızlama şeklinde kasık ve uyluk ağrısı bulunabilir. Bazen minör travma öyküsü vardır. Ağrılık taşıma ile şikayetler artar.
FM: kalça hareketler özellikle de rotasyonlar ağrılıdır.
Radyografi: femur başı ve boynunda demiyelinizasyon görülür. Erken tanıda MRI altın standarttır. MRG’de kemik iliği ödemi görülür.
Ayrıcı tanıda avasküler nekroz ve sudeck atrofisi düşünülmelidir.
Tedavi: destekleyici tedavidir. 2-6 ayda kendini sınırlandırır. Ağırlık taşımaktan kaçınmalıdır. NSAID, kalsitonin ve Bisfosfonatlar verilebilir.
SIÇRAYAN KALÇA
Hastanın kasık ağrısı ile birlikte biyomekanik bir sıçrama hissi oluşur. Gençlerde, sporcu, dansçı yada travma veya koşu gibi tekrarlayıcı aşırı kullanım öyküsü olan kişilerde sıktır. Hastalarda kalçanın yerinden çıktığı hissi vardır.
Tedavi: istirahat, NSAID, ve iliopsoas germe verilir.
Diğer nedenler: labrum yırtığı, eklem fareleri, sinoviyal karsinamatozis, femur başı defektleridir.
OSTEİTİS PUBİS
Etiyolojisi bilinmeyen, simfizis pubis ve ona yapışan kasları (kalça addüktörleri ve karın kasları) etkileyen bir inflamatuvar süreçtir.
Osteitis pubisin suprapubik cerrahinin bir komplikasyonu ve peripartum idrar yolu enfeksiyonu ile ilişkili olduğu rapor edilmiştir.
Semptomları kalçada, medial uylukta, testiste, alt karın bölgesinde ağrıdır. FM’de simfizis ve pubik ramusta hassasiyet vardır.
Direk grafilerde eklemdeki osteoliz gibi tipik değişiklikler görülebilir. MRI ve sintigrafi erken tanı sağlar.
Tedavi: öncelikle NSAID ile veya eklem içi enjeksiyonlarla inflamasyon azaltılır sonra karın ve kalça kaslarına yönelik germe ve güçlendirme egzersizleri verilir.
KALÇANIN İNFLAMATUVAR ARTRİTLERİ
- RA’ da kalça eklemi tutulumu az görülür ancak hızlı seyir gösterir.
- Bulgular kalça tutukluğu ve yürürken belirginleşen ve eklemin anterior bölgesine lokalize ağrı yakınmasıdır.
- Ağrı merdiven çıkarken ve oturur pozisyondan ayağa kalkma sırasında belirginleşir. Tedavi konservatif veya cerrahidir. En sık cerrahi endikasyon konan ve en çok başarı sağlanan eklemdir.
Radyolojik bulgular:
- Eklem aralığında daralma
- Periartiküler osteoporoz,
- Subkondral kemik erozyonu,
- Psödokistik değişiklikler,
- Protrüzyo asetabuli,
- Femur başında çökme,
- Kalça eklemi ankilozudur.
- AS’te hastaların %50’sinde aksiyel tutulumla birlikte periferik eklemlerde tutulur.
- Periferik eklem tutulumu hastalığın şiddeti ile ilişki göstermektedir. En sık tutulan eklemler; kalçalar, dizler ve omuzlardır. AS’de kalça tutulumu progresiftir ve son dönemde oluşan ankiloz nedeniyle kalça eklem hareket açıklığı tam veya tama yakın kısıtlanabilir.
KALÇA EKLEMİ ENFEKSİYONLARI
SEPTİK ARTRİT
- Tüm yaş gruplarında görülmekle birlik en sık yeni doğan ve süt çocuklarında görülür.
- En sık etkenler s. Aureus, streptokoklar, Brusella ve Kandidadır.
- Olguların pek çoğunda daha önce mevcut bir enfeksiyon veya travma öyküsü bulunmaktadır.
- Akut başlangıçlı olup ağrı ile birlikte antaljik yürüyüş başlar, kısa sürede hasta o taraf ekstremitesinin üzerine basamaz.
- Hasta eklem içi basıncı azaltmak için kalçasını fleksiyon, abduksiyon ve dış rotasyonda tutmaya çalışır.
- Ateş 40 dereceye yükselebilir.
- Çocuklarda erken müdahale edilmezse femur büyüme plağı hasarlanarak büyüme durabilir.
- DG’de eklem aralığının genişlemesi ile femur başı laterale kayabilir. Sintigrafi ile artmış tutulum görülebilir.
- Tedavisiz bırakılırsa toksemi ve septik şok gelişebileceğinden acil tedavisi planlanmalıdır. Antibiyoterapi ve eklem drenajı uygulanır.
KALÇA TÜBERKÜLOZU
- Kronik ve destrüktif bir hastalık olan tüberkülozun kemik ve eklem tutulumu genellikle akciğerlere lokalize enfeksiyon odağından basillerin hematojen yayılımı ile gerçekleşir.
- Kemik ve eklem tutulumunda kalça eklemi vertebral tutulumdan sonra 2. sırada yer alır.
- Radyolojik incelemede, erken patoloji daha çok yumuşak dokuda olduğu için belirgin bir bulguya rastlanmayabilir.
- Geç dönemlerde eklem kenarlarında sekestre olmuş skleroze kemik parçaları, femur boynu ve başında kemik kayıpları ortaya çıkar.
- Asetebulumun destrüksiyonu protrüzyo asetabuli ile sonuçlanabilir.
- Son dönemde eklemde osseöz ankiloz gelişir.
KALÇADA DEJENERASYONA YOL AÇAN DİĞER NEDENLER
GUT ARTRİTİ:
- Ürik asit kristallerinin periartiküler ve subkütan dokularda depolanması sonucu tekrarlayan akut sinovit atakları ve hiperürisemi ile karakterize metabolik bir hastalık olan Gut’ta en sık tutulan eklemler ayak başparmağı MetaTarsoFalangeal eklemi, ayak bileği, el parmak eklemleri ve olekranon bursadır
- Gutta kalça eklemi tutuluşu oldukça seyrektir. Kalça gutunda sinovit, kıkırdak hasarı, dejenerasyon ve fibröz ankiloz gelişir. Olguların bir kısmında avasküler nekroz bildirilmiştir.
- Akut atakta NSAID ve kolşisin gerekirse steroidler. İleri seviye fonksiyonel sorunu olan kalçalarda cerrahi olarak TKA veya artrodez uygulanır.
HEMARTROZ
- Travma sonrası veya Hemofilik hastalarda gelişir.
- Hemofilik hastalarda hastalığın seyri boyunca %75-90 oranında hemartroz gelişmektedir.
- Eklem içine kanamalar, diz, dirsek ve ayak bileğinden sonra 4. sıklıkla kalçada gelişir. Tekrarlayan kanamalar sonucu sinoviyal membran hiperplazi ve hipertrofiye uğrar.
- İnflamasyon ve pannus oluşumu ile devam eden süreç hiyalin kıkırdakta harabiyet ve subkondral bölgede kistlerin oluşumu ile devam eder, müdahale edilmeyen olgularda ankiloz gelişir.
- Tedavide: öncelikle pıhtılaşma faktörü eksikliğinin yerine konmalıdır. Kalça eklemine olan kanamalarda kan rezorbe olunarak eklem atellerle veya traksiyonla immobilize edilerek dinlendirilir. Zorlayıcı egzersizlerden kaçınılır. Geç dönemde sinoviektomi, artrodez, TKA vs. cerrahi uygulanır.
NÖROPATİK ARTROPATİ (CHARCOT EKLEMİ)
- Ağrı ve proprioseptif duyunun harabiyetine yol açan Tabes Dorsalis , diyabetik nöropati, siringomiyeli, lepra, alkolizm, meningomiyelosel gibi hastalıklarda aşırı kullanıma bağlı gelişen dejenerasyon ve artropatidir. İlerleyen dönemde kalça da etkilenebilir.
- Efüzyon, hareket kısıtlılığı ve instabilite ortaya çıksa da ağrının minimal olması dikkat çekicidir. Tedavi primer etkenin tedavisidir. Cerrahi ’den fayda minimaldir. Bu yüzden erken cerrahi önerilmemektedir.
PAGET HASTALIĞI
- Paget hastalığı ,osteoporoz, osteomalazi, renal osteodistrofi gibi hastalıklarda kalça ağrısı olabilir.
- Paget hastalığı özellikle yaşlılarda ortaya çıkan kalça ağrılarında ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir.
- Paget’in özelliği artmış kemik döngüsüdür. En sık tutulum kafatası kemikleri, lumbosakral bileşke, pelvis, femur ve tibiadır.
- Genelde asemptomatik olup hastalarda genelde ekstremite şişliği ve yürüme güçlüğü ile başvurabilirler. Bazen tesadüfen kan ALP seviyesinin artışı ile tanı konur
- Semptomatik olgularda ağrı egzersizle artar, geceleri belirgindir. Ördek vari yürüyüş olabilir, femur proksimalinde fraktür gelişebilir, protrüzyo asetabuliye neden olabilir.
FRAKTÜRLER
- Fraktürler sıklıkla femurun peritrokanterik bölgesini tuttuklarından intrakapsülerdirler ve en sık yaşlı popülasyonda görülürler.
- Kalça fraktürü olan hasta yürüyemez, bacakta kısalma ve eksternal rotasyon vardır.
- Tanı hikaye,fizik muayene ve grafilerle kolaylıkla konulabilir.
STRESS FRAKTÜRLERİ
- İki tip stres kırığı mevcuttur. Özellikle ileri derecede osteoporozu olan yaşlı hastalarda rutin aktivitelerle ortaya çıkabilen fraktürler (yetersizlik fraktürleri) ve normal sağlıklı kemikte aşırı aktivite ile oluşan fraktürler (yorgunluk fraktürleri).
- Tanı güçtür. DG 2-4 hf boyunca normaldir. MRI ile tanı konabilir. Tanı konulmamış stres fraktürlü hastalarda kalçada avasküler nekroz gelişebilir.
- genellikle non-deplase oldukları için okkült olabilir.
- Bu şüpheli kırıkları kaçırmamak için stress kırıklarının muhtemel lokalizasyonlarını bilmek önemlidir.
- Koşucularda stress kırıkları pubik kollarda veya femur boynu medialinde gelişebilir.
PARALİTİK HASTALIKLARDA KALÇA EKLEMİ
- Kalça çevresi kasların paralizisine yol açan 1. ve 2. Motor nöron hastalıkları veya doğrudan kas hastalıklarına sekonder gelişebilir.
- Bu durumlar sonrasında kalça eklem hareketinde bozulma, EHA’da kısıtlanma, kontraktürler veya ekstremite kısalıkları oluşarak kaslar arası dengesizlik meydana gelir.
- Bu dengesizlik sonucu ortaya çıkan durum çoğunlukla paralitik kalça çıkığıdır.
- Birinci MN hastalıklarında görülen fleksör ve adduktor spastisitesi de çıkığa meydan hazırlar.
- Paralitik kalça da sıklıkla femur boynunda valgus ve anteversiyon deformitesi gelişir. Buna zamanla yumuşak doku ve kemik deformiteleri eklenir.
- Öte yandan çocuklarda büyüme plağının etkilenmesine bağlı olarak büyüme durabilir.
- Bu amaçla paralitik hastalarda bu olumsuzlukların önlenmesi için EHA egzersizleri büyük önem taşır. Geri dönüşümsüz deformitelerde ise tendon ve kas gevşetme yada kemik deformitelerinde osteotomiler uygulanabilir.
ÇOCUKLUKTA GÖRÜLEN SIK KALÇA PROBLEMLERİ
GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ (Doğuştan Kalça Çıkığı)
- GKD kapsüldeki laksiteye bağlı olarak kalça instabilitesinden femur başının asetabulumdan tamamen çıkmasına kadar uzanan geniş bir bozukluklar grubudur, femur başı ile asetabulum arasındaki sağlam ilişki kaybolmuştur.
- Etiyolojisi kesin bilinmemektedir.
- Yürüme öncesi dönemde bazı inspeksiyon bulguları GKD varlığını düşündürmelidir. Uyluk pililerinin sayı ve derinliğindeki eşitsizlik (pater-blade beliritisi) ilk göze çarpan bulgudur. Adduksiyon spazmına bağlı abduksiyon kısıtlıdır (hart belirtisi)
- Bebek sırt üstü pozisyonda dizler fleksiyonda iken her iki dizin aynı düzlem üzerinde olmaması (Allis veya cetvel belirtisi) diğer bulgudur.
- Elle muayenede ise Ortolani belirtisi, Barlow testi, Piston veya gibi özel testler pozitiftir.
- DKÇ’i düşündüren bir diğer gözlem ise yürümenin gecikmesidir. Tek taraflı DKÇ’de 1.5 yaşı bilateral DKÇ’de 2 yaşı geçebilir. Yürüme sonrası trendelenburg müphem olur.
- Ayakta duran çocukta trokanterin belirginleştiği, lomber lordozun ve anterior pelvik tiltin arttığı, ileri dönemde kalça fleksiyon kontraktürü görülür.
- GKD tanısı USG,BT,MRI veya artrografi tanılarından biri ile konur. Röntgen küçük çocuklarda yetersiz kalmaktadır.
- Röntgen takipte güvenli olarak 6.aydan sonra kullanılabilir.
- Bazı hastalarda tanı koymak gecikir ve ileri yaşlarda hasta sekonder koksartroza bağlı semptomlarla başvurur.
Tedavi:
0-6 ay erken dönem: geç kalınmadan femur başının asetabuluma redüksiyonu ve bu pozisyonda muhafaza edilmesi gerekir. Bu da kalçanın abduksiyon ve fleksiyonda tutulması ile sağlanır. Bu amaçla pelvik bandaj, frejka yastığı, kalın ara bezler gibi yumuşak destekler kullanılabileceği gibi craig ateli, von rosen splinti, dennis browne kalça abduksiyon ateli gibi sert malzemeler de kullanılabilir.
6-18 ay geç dönem: gelişen yumuşak doku kontraktürleri nedeniyle kanservatif tedavi şansı en aza iner. Önerilen tedavi metodu traksiyon ve kapalı redüksiyondur.
Kapalı redüksiyonla tedavi olamayan bebeklerde cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Bebek 18 aydan küçükse yumuşak dokulara yönelik gevşetme operasyonları 18 aydan büyükse kemiklere yönelik osteotomiler uygulanır.
PERTHES-CALVE-LEGG HASTALIĞI
- Çocukluk çağında görülen femur başı aseptik nekrozudur.
- %13-15 oranında bilateral olan hastalık 2-13 yaş arası çocuklarda (doruk yaş 6) ortaya çıkarak yaklaşık 4 yıl süren klasik bir seyir izler.
- Patogenez evrelerine göre önce femur başında avasküler nekroz oluşmakta, bu nekroz epifiz büyümesinin geçici olarak durmasına neden olmaktadır.
- Nekrotik dönem sona erdikten sonra femur başında periferden itibaren revaskülarizasyon başlamakta ve kemikleşmenin yeniden oluşması ile hastalık döngüsü tamamlanmaktadır.
- Radyolojik olarak femur proksimal epifizi sağlam taraftakine oranla daha küçük ve eklem aralığı genişlemiştir.
- Osteonekrozun geliştiği 2. dönemde subkondral kırıklar ve trabeküler kollaps ortaya çıkar.
- Nekrotik kemik bölgesinin kalsifiye olmaya başlaması ve trabeküllerdeki kollapsın devam etmesiyle femur epifizinde radyoopasite artar.
- Deformiteleri önlemeye yönelik tedaviler büyük çoğunlukla konservatif yöntemlerdir.
- EHA korunmalıdır, yatak istirahati ve gerekirse cilt traksiyonu ile femur başı üzerine binen yük azaltılırken FT ajanları ile semptomatik tedavi ve pasif EHA egzersizleri uygulanabilir.
- Erken cerrahi tedaviyi savunanların dayanak noktaları, hastaların daha erken GYA ve fonksiyonel kapasitelerine erişmeleri, femur başının remodelasyon potansiyelinin etkisinin arttırılması ve tedavinin sonlandırılması için belirli hastalık devrelerinin beklenmesi gerekliliğinin olmamasıdır.
- Erken dönemde düzeltici osteotomiler, geç dönemde ise rekonstrüktif girişimler uygulanır.
EPİFİZYOLİZ
- Femur başı epifizinin büyüme bozukluğu sonucunda zayıflayarak, femur başının boyun üzerinde kaymasıyla ortaya çıkan klinik bir durumdur.
- Kayma oranı arttıkça ağrının şiddeti de artar, antaljik yürüyüş belirginleşir, kuadriseps kasında atrofi başlar.
- Kalça fleksiyona getirildiğinde eksternal rotasyona döner.
- Epifiz kaymasında en önemli komplikasyonlar avasküler nekroz, kondrolizis ve akut epifizyolizdir.
- Hastalığın erken radyolojik bulgusu femur başındaki büyüme kıkırdağının genişlemesidir.
- Tanı konan hastalarda öncelikle yatak istirahati ile birlikte traksiyon uygulanır.Ancak etkin tedavi yöntemi cerrahidir.
PROTRÜZYO ASETABULİ
- Asetabulumun medial duvarının incelmesi ve kaybolmasıyla ortaya çıkan klinik tablodur.
- İdiyopatik olabileceği gibi, travma, RA, osteomalazi, Paget hastalığı, osteoporoz, raşitizm ve daha önce geçirilmiş cerrahi girişimlere bağlı sekonder olarak gelişebilir.
- Patoloji çoğunlukla bilateraldir.
- İdiyopatik tip çocuklukta, sekonder daha çok erişkin yaşta ortaya çıkar.
- İlk belirtiler eklem sertliği ve bunu takip eden özellikle abduksiyon ve ekstansiyonda kısıtlılıktır.
- Kısıtlanma belirginleştikçe kalçada fleksiyon deformitesi, pelviste rotasyon ve o taraf ekstremitede kısalık ortaya çıkar.
- NSAİD, Fizik Tedavi Modaliteleri, egzersizler sadece semptomatik olarak yararlıdır,
- Asıl tedavisi cerrahidir.
GEÇİCİ TOKSİK SİNOVİT
- 10 yaşın altındaki erkek çocuklarda sık görülür.
- Nedeni bilinmemektedir, fakat sekonder travmalara bağlı olduğu düşünülmektedir.
- Ağrı ve hareket kısıtlılığı vardır.
- Laboratuvar ve radyografik bulgular normaldir.
- Tanı diğer kalça ağrısı nedenlerinin ekarte edilmesi ile konur.
- Tedavide aktiviteler kısıtlanır, yatak istirahati verilir, prognozu iyidir, birkaç ayda tam iyileşme görülür.