İnspeksiyon

Beli muayene edilecek hastanın dorsal, lomber ve sakral bölgeleri tamamen açılmalıdır. Akut ağrılı durumlarda lordoz düzleşir ve paravertebral kaslar belirginleşir. Disk hernilerinde lordoz düzleşmesi ile birlikte antaljik skolyoz da görülür. Karın kaslarının zayıflığında ise lordoz artar. Spondilolisteziste lordoz artışıyla birlikte o seviyede basamaklaşma ve kaslarda hipertrofi görülebilir. Bacak kısalığında aynı yandaki krista iliaka diğer taraftan daha aşağıdadır ve aksi yöne bakan skolyoz bulunur.

Palpasyon

Ayakta duran hastanın arkasında bir iskemleye oturarak muayeneye başlanır. Krista iliakaların üst noktalarını birleştiren çizgi çoğu zaman L4-L5 interspinöz aralığından geçer. Hekim bu noktadan yukarıya doğru, orta hatta, baş parmağı ile spinöz çıkıntı ve interspinöz aralıkları palpe eder. Sonra, başlama noktasına dönerek, aynı şekilde, aşağıya doğru palpasyona devam eder. Spinöz çıkıntılar arasındaki basamaklaşma spondilolistezisi, spinöz çıkıntının palpe edilememesi ve burada bir çukurluk hissedilmesi spina bifidayı düşündürür. Özellikle kadınlarda belirgin olmak üzere sakrumun yan tarafında görülen simetrik iki gamze şeklindeki çukurcukların altında spina iliaka posterior superiorlar bulunur. Spina iliaka posterior superiorları birleştiren çizgi S2 den geçer. S2 den aşağıya doğru inerek sakrum ve koksiks palpe edilir. Spinöz çıkıntıların iki yanındaki paravertebral kasların kıvam ve hassasiyeti kaydedilir.

Siyatik siniri oluşturan köklerin basısıyla ortaya çıkan siyatik ağrısını diğer bacak ağrısı yapan hastalıklardan ayırt etmek için “valleix noktalarının” palpasyonu oldukça önemlidir. Valleix noktaları siyatik sinirin yüzeyelleştiği noktalardır. Yukarıdan aşağıya doğru valleix noktaları gluteal bölge, gluteal kıvrım, uyluk arka yüzü ve popliteal çukurun orta noktaları, gastrokinemius kasının karınlarının birleşme yeri ve aşil tendonudur.

Bacak ağrısının vasküler mi ya da nörojenik kaynaklı mı olduğunu ayırmada periferik nabazanların özellikle a. dorsalis pedis ve a.tibialis posteriorun palpasyonu yardımcı olur.

Gluteal kaslar, iskial tuberosita, büyük torakanter ve batın palpe edilerek palpasyon tamamlanır.

Hareket Açıklığı

Lomber vertebral kolonun başlıca hareketleri; fleksiyon, ekstansiyon, sağa ve sol lateral fleksiyon, sağa ve sola rotasyondur.

Fleksiyon: Ayakta dik duran hastadan, dizlerini kırmadan, el parmağının ucunu yere dokundurması istenir. Fleksiyon kısıtlılığı varsa, el parmak ucu ile zemin arasındaki mesafe ölçülerek kaydedilir. Buna el parmak ucu-zemin (EPZ) mesafesi denir. EPZ kadınlarda sıfırdır. Erkelerde 10 cm ye kadar normal kabul edilir. Fleksiyonun ağrılı ve kısıtlı olması genellikle disk patolojisini gösterir. Ankilozan Spondilitte de EPZ artar ve bel fleksibilitesi azalır. Fleksiyon pür lomber omurga hareketi olmayıp, kalça ekleminin de harekete katıldığı unutulmamalıdır.

Ekstansiyon: Hekim hastanın yan tarafında durarak bir elini hastanın sakrumu üzerine, diğer elinin göğsüne koyarak hastadan geriye doğru eğilmesini ister. Ekstansiyondaki ağrı ve kısıtlılık genellikle arka elemanların ve özellikle faset eklemlerinin patolojilerini gösterir.

Lateral Fleksiyon: Hastanın arkasında duran hekim bir elini hastanın omzuna, diğer elini karşı iliak kristaya koyar. Hastadan krista iliaka tarafına eğilmesini isterken kendisi de yol gösterir. Hekim ellerinin yerini değiştirir ve karşı yönde hareket tekrarlanır.

Rotasyon: Hekim lateral fleksiyondaki konumda durur. Hasta omuzunu arkaya doğru hareket ettirerek gövdesini döndürür.  Aynı şeyi karşı yönde tekrarlar.

Nörolojik Muayene

Lomber omurga patolojilerinden en sık etkilenen kökler L4, L5, ve S1 kökleridir. Nörolojik bozukluklarda çoğunlukla bu köklere aittir.

L4 nörolojik seviyesi: L4 ün kütanöz innervasyon alanı alt bacağın medial parçasıdır. Patella refleksi L2 ve L3 kökleriyle de ilgili olmakla birlikte refleksin azalması ve kaybı daha çok L4 kökü lezyonlarında ortaya çıkar. Kas gücü muayenesi için ayak bileği dorsifleksörü tibialis anteriora bakılır. Topuk yürüyüşü de L4 kökü motor gücü konusunda bilgi verir.

L5 nörolojik seviyesi: L5 dermatomu alt bacağın laterali ile ayak sırtının iç yanını kapsar. L5 in kendine özgü refleksi yoktur. Kas gücü için ekstansör hallusis longus kontrol edilir. Başparmak dorsal yüzüne direnç uygulayarak hastadan başparmağını dorsifleksiyona getirmesi istenir.

S1 nörolojik seviyesi: Kütanöz innervasyonu ayak sırtının laterali ve ayak tabanıdır. Refleksi aşil refleksidir. Kas gücü muayenesi ayağın plantar fleksiyon gücüne (gastrosoleus) bakılarak yapılır.

Ayakucu yürüyüşündeki zorluk da S1 tutuluşunu gösterir. Atrofi ölçümü alt bacakta yapılır.

Nörolojik muayene yüzeyel ve patolojik refleksler, klonus ve derin duyu muayenesi ile tamamlanır.

Özel Testler

Düz Bacak Kaldırma Testi (DBK): Sırt üstü yatan hastanın topuğundan ve dizin ekstansiyonunu korumak için diz kapağından tutularak bacak kalçadan fleksiyona getirilir. Normal olarak 90°’ ye kadar ağrı ve hareket kısıtlılığı olmamalıdır. Bu derecenin altında bel ve /veya tüm bacağa yayılan ağrı nedeniyle hastanın hareketi durdurması halinde test pozitiftir. Ağrı sadece uyluk arkasındaysa hamstring kaslarının gerilmesi söz konusudur. Bunu doğrulamak için bacak ağrının olduğu konumdan hafifçe aşağıya indirilir ve ayak, bilekten dorsifleksiyona getirilir. Yine ağrı olursa, düz bacak kaldırma testi pozitiftir. Ağrı olmaması, uyluk arkasındaki ağrının hamstring gerginliğine bağlı olduğunu gösterir. DBK testi siyatik siniri meydana getiren köklerin (L4,L5,S1,S2,S3) basısında, özellikle L5 ve S1 kök basılarında pozitiftir.

Ağrı olmayan bacakta yapılan DBK testine kontr-lateral DBK testi denir. Karşı taraftaki bacak kaldırıldığı zaman, tutulan taraftaki ağrı nedeniyle hareket durdurulursa test pozitiftir ve genellikle büyük bir santral herniasyonu gösterir.

DBK testinde siyatik sinir irritasyonuna bakılır. Bacağın kaldırılmasıyla siyatik sinir, sinir kökleri ve dura uzantıları gerilir. Dura inflame ise ve gerilirse bacakta ağrı duyulur. Dura hareketi 30° de başlar. 30°-70°’ler arası maksimumdur.

Femoral Sinir Germe Testi (Ters Lasegue): Yüzüstü yatan hastanın bacağı diz altından tutularak ekstansiyona getirilir. Bacakta ağrı olması L4 kök basısına işaret eder.

Çift Bacak Kaldırma Testi: Sırt üstü yatan hasta dizlerini kırmadan bacaklarını 30° kadar kaldırdığında belinde ağrı duyarsa veya ağrı nedeniyle bu hareketi yapamazsa test pozitiftir. Pozitif çift bacak kaldırma testi arka elemanlardaki patolojiyi, özellikle faset sendromu ve spondilolistezisi gösterir.

Schober Testi: Hasta ayakta dik dururken ikinci sakral spinöz çıkıntıdan yukarıya doğru 10 cm işaretlenir. Sonra hasta yapabildiğince fleksiyon yapar ve ölçüm tekrarlanır. Normal olarak 2 ölçüm arasında en az 5 cm’lik bir fark olmalıdır. Bunun altında bir açılma söz konusu ise test pozitiftir ve belin fleksibilitesi için iyi bir göstergedir. Ankilozan Spondilit tanısında oldukça önemli bir testtir.

İliak Kompresyon Testi: Sakroiliak eklem patolojilerini gösteren en hassas testtir. Yapılışı kolaydır. Yan yatan hastanın üsteki krista iliakası yatağa doğru kuvvetle bastırılır. Sakroiliak eklemde ağrı olursa test olumludur.

Mennel Testi: Yan yatan hasta altta bulunan diz ve kalçasını iyice bükerek karnına doğru çeker. Hekim hastanın arkasında durur. Bir eliyle hastanın üstte kalan dizini, diğer eliyle omzunu tutarak, dizini kendine doğru çeker. Bu sırada sakroiliak eklemde ağrı olursa test pozitiftir. Test sakroiliak eklem patolojisini gösterir.