Sağlık Kurulu

KAS İSKELET SİSTEMİ ÖZÜRLÜLÜK ORANLARI HESAPLANMASI

Tüm meslektaşlarıma merhabalar. Öncelikle ftronline.com’ daki ilk buluşmamıza fırsat verdiği için sevgili kardeşim, meslektaşım Uzm. Dr. Ender SALBAŞ’ a yürekten teşekkür ederim. Yapacağımız paylaşımların hedefi branşımızda sık karşılaştığımız zor durumlara pratik çözümler bulmaktır. Bu konsepte dayanarak ilk makalemizin gerek asistanlık gerekse uzmanlık boyunca çoğu kez başımızı ağrıtan ve ciddi yasal sorumluluk altına girmemize sebep olan Sağlık Kurulu Raporları hakkında olmasına karar verdik. FTR uzmanlarının en iyi şekilde bilmesi gereken fakat çoğumuzun tam olarak hakim olamadığı bu konuda sizlere pratik bilgiler vermeye çalışacağız. Konu ile ilgili birşeyler öğrenmeye çalışan tüm FTR hekimlerine katkısı olması ümidiyle bir başka yazımızda buluşuncaya değin hoşçakalın.

Dr. Sertaç Ketenci: drsertacketenci@hotmail.com

Özürlülük Ölçütü Sınıflandırılması Ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik

Öncelikle belirtelim, çoğu hastanemizde 2012 yönetmeliği mevcut, son yönetmelik 30 Mart 2013 tarihinde Resmi Gazete’ de yayınlanmış olup mevzuattaki yönetmelik budur. Özür oranlarına geçmeden önce dikkat edeceğimiz temel noktalara değinmeye başlayalım;

1) FTR uzmanları bulunan hastanelerde bu hekimlerin sağlık kuruluna katılması zorunludur.

Yani; “her fiziyatrist kurulu tadacaktır’‘.

2) Değerlendirilecek özür kurulda bulunan hekimlerin uzmanlık alanı dışında ise ilgili dal uzmanının da kurulda bulunması şarttır. Kurulda bulunan hekimler birbirlerinin yerine karar veremezler. Örnek verelim… Hastamızda cildiyeye ait bir patoloji var. Çoğu hastanede uygulanan prosedür şudur. Cildiye hekimi hastayı görür ve rapor kâğıdına oranını verir. Kurulda üye olmadığı için gelmez ve kurul üyelerinin imzasıyla hastaya raporu verilir. Çoğu zaman hiçbir sıkıntı çıkmaz ama yönetmeliğe göre o hasta için o kurulda muayene eden hekimin bulunması şarttır!

3) Sadece bir organ veya sistemi ilgilendiren hastalıklarla ilgili sağlık kurulu, ilgili branştan üç uzmanla oluşturulabilir. Örneğin sadece Opere Lomber HNP (Herniye Nükleus Pulposus) için özür almak isteyen bir hastanın raporunu Beyin Cerrahisi ve FTR Uzman Hekimlerinden oluşan bir kurul verebilir.

4) Ağır Özürlü diyebilmek için kişinin toplamda %50 veya daha fazla özür oranı olmalıdır ve başkalarının yardımı olmaksızın günlük yaşam aktivitelerini yerine getiremeyeceğine kanaat getirilmelidir. Sadece %50 oran almak ağır özürlülük için yeterli değildir.

5) Mevcut özürlülük süreli ise süreli kurul raporu verilir. Biz uygulamamızda yeni bir stroke ve akut rehabilitasyonunu tamamlamışsa 1 yıl süreli, iki-üçüncü yılındaki ‘stroke’lara 2 yıl süreli vermeyi tercih ediyoruz. Raporun süresini belirlemede ilgili hekimin bilimsel temele dayandırdığı kanaati önemlidir. Süreli verdiğiniz özürlülük raporları her zaman daha risksizdir ve iyileşme ihtimali (operasyonla iyileşme dâhil) olan hastalıklarda süreli rapor vermek şarttır.

6) Temel bilgilerden en önemlisi !! Mutlaka rapor kağıdına hastanın muayenesini ve gerekli klinik radyolojik ve laboratuvar bulgularını yazın ve hastanın hesapladığınız özürlülük oranının hangi tablolarda nereleri kullanarak hesapladığınızı belirtin. Çoğu zaman bunları o küçücük yere sığdırmak imkânsız olmakta. Bu gibi durumlarda bizim dolduracağımız kısıma ” İlgili Rapor ektedir ” yazıp ayrıntılı muayeneyi bir rapor taslağına yazarak eklemek en mantıklısıdır. Her zaman bulgularımızı yazmalıyız ve elimizde bunları ispatlayacak maksimum delili bulundurmalıyız. Misal; Spinal Kord Hasarından puan verdiğiniz bir hastanın mutlaka çalıştığınız hastaneniz sisteminde bir MRI görüntülemesi olsun.. İlerde sorun yaşamak istemiyorsanız naçizane tavsiyemdir.

7) Hastanız 60 yaş üzerindeyse ek olarak sağlık kurulunda görevli memur toplam orana %10 ekleyecektir. Bu yüzden bu hastaya bu oran az oldu ya da fazla oldu gibi bir şüpheniz varsa yaşlı hastalar için bu ek %10′ luk oranı da hesaba katın.

8) Hastanın diğer hekimlerce verilen özür oranını fazla bulduysanız şerh koyabilirsiniz. Kurul kararları oy çokluğu ile alınır. Oy çokluğu varsa sizin şerhinize rağmen rapor çıkar ama kendinizi garantiye almış olursunuz. Tabi ki bir dahiliye, göğüs hastalıkları gibi branş dışı oranlara şerh koymak manasız ama örneğin kurulunuzdaki ortopedist gonartroz tanısıyla hastaya yüksek bir oran vermiş ve siz bunu kabul etmiyorsanız bu durumda şerhinizi düşün.

9) Hastaların toplam özür oranı tüm branşlarca verilen özürlerin Balthazard yöntemiyle toplanmasıyla oluşur. Burada dikkat edeceğimiz en önemli husus bir ‘stroke’lu hastayı bizden önce nörolog görüp ilgili tablodan oran vermişse ve üzerine biz de dikkat etmeyip oran verirsek sonuç yanlış çıkacaktır. Hasta bize geldiğinde ilk bakmamız gereken şey ortak hastalıklardan oran verdiğimiz bölümler olan nöroloji, ortopedi, beyin cerrahi gibi bölümlerin hastayı değerlendirip değerlendirmediği ve hangi tanıyla hangi tablodan oran verdikleri. Örneğin Opere Lomber HNP (Herniye Nükleus Pulposus) sonrası alt ekstremitesinde paralizi gelişen bir hastaya aynı tablodan önce Beyin Cerrahisi sonra Nöroloji ve sonra da FTR’ nin oran vermesi durumunda görevli memur bu üç oranı toplayacak ve hasta özürünün ”neredeyse” üç katı bir oran alacaktır. Sık yaşanan bu yanlışa düşmeyelim.

10) Üstte belirttiğimiz tırnak içindeki ”neredeyse” nin anlamını açalım. Özür oranları toplanırken çoğu zaman Balthazard yöntemi kullanılır. Bu asla bir düz toplama yöntemi değildir. Hastanın Göğüs hastalıklarından %65, Kardiyolojiden %25 ve FTR’ den de %10 oranı olsun. Bu üçünün matematiksel toplamı 100 eder. Oysaki Balthazard hesaplanırken ilk olarak üçgen şeklindeki tablonun sol kısmında en büyük değer yani 65 bulunur, sonra sütun kısmında yani üçgenin tabanında 2. büyük oran olan 25 bulunur ve bu ikisinin toplamı iki değerin çakışma noktasıdır. Bu toplam 3. değer olan % 10′ dan haliyle büyük olacağı için bu sefer sütüna bu iki değerin toplamı yerleştirilir, satırda ise % 10 bulunup kesişim noktası hesaplanır. Elde ettiğimiz sonuç üç değerin Balthazard Toplamını verir ve 100’den küçüktür. Unutmayalım Balthazard hesaplarken her zaman büyük değer sütunda küçük değer satırda (tabanda) olacak.

 Kas iskelet sitemi hastalıklarında puanlama 4 ana başlık altında gruplandırılmıştır.

1- Omurgaya ait sorunlar,

2- Üst ekstremite

3- Alt ekstremite

4- Spinal Kord ve Santral Sinir Sistemi Patolojileri ile birlikte olan özürlülükler

Hastaları bu 4 ana başlık açısından değerlendirmeliyiz. Yani spinal kord yaralanması, donuk omuz, diz eklem konraktürü  ve osteoporotik kompresyon fraktürü olan bir hastaya bu 4  alandan da gerekli değerlendirmeyi yapıp toplam puanı daha önce anlatılan balthazard yöntemiyle hesaplamalıyız.

Temsili olarak spinal korddan %80, kompresyondan %20, donuk omuzdan %10 ve diz kontraktüründen %5 aldığını söyleyelim… Örnek hastamızın özür oranı hesaplamak için  %80 +%20  Balthazard yöntemiyle toplanır; çıkan sonuç 84’tür. Şimdi de %10’u Balthazard’larız ve %86’ı buluruz. Son olarak da elde ettiğimiz sonuç olan %86’yı diz kontraktürüne ait %5 ile Balthazardlarız ve %87 olarak  son oranı hesaplamış oluruz.

OMURGAYA AİT SORUNLARDA ÖZÜRLÜLÜK

Omurganın sorunlarında özürlülüğü belirlemede iki ayrı değerlendirme yöntemi vardır:

1.1. Omurganın Yaralanma Modeli veya Tanı İlişkili Değerlendirme

1.2. Omurganın Eklem Hareket Genişliği Modeli veya Fonksiyonel Model

1.1 OMURGANIN YARALANMA MODELİ VEYA TANI İLİŞKİLİ DEĞERLENDİRME

Travma durumlarında ilk tercih edilecek yöntemdir. Eğer bir yaralanma yok ise, bu yöntem yetersiz kalıyor ise veya yaralanma aynı omurga bölgesinde birden fazla segmenti etkiliyor ise eklem hareket genişliği modeli kullanılır. Birden fazla omurga bölgesi etkilenmiş ise her biri ayrı ayrı değerlendirilir, kişinin özür oranını hesaplamak için Balthazard Hesaplama Tablosundan yararlanılır (Ek.3). Yaralanma bulgularına kortikospinal yol bulguları da eşlik ediyor ise spinal kord lezyonları ile ilgili tablolar kullanılır (Bölüm 4).

Tablolara geçmeden işimizi kolaylaştıracak 1-2 püf noktayı özetlersek;

Travmalı bir hastada eğer uygunsa ilk olarak bu tabloyu tercih etmeliyiz, yukarıda belirtilen durumlarda olduğu gibi uygun değilse eklem hareket açıklığı modelini seçmeliyiz.

Eğer spinal torakal ve lomber değişik segmentlerde travma varsa her üç segmentte uygun özürlülüğü hesaplayıp sonra Balthazard yöntemiyle yaralanma modelinin verdiği toplam özürlülüğü bulmalıyız..

Son olarak dikkat edeceğimiz en önemli nokta omurga yaralanması bir radikülopati ile sonuçlanıyorsa hastayı yaralanma modeli üzerinden değerlendirmemiz gerekirken eğer bu yaralanma bir spinal kord yaralanması ile sonuçlanmış ve olay radikülopatiyi aşmışsa hasta mutlaka daha sonraki yazılarda anlatacağımız SSS ve spinal kord patolojilerinin bulunduğu Tablo 4 üzerinden değerlendirilmelidir. Radikülopatisi olan omurga yaralanmasını bu modelle değerlendirirken spinal kord yaralanması olan omurga problemlerini asla bu modelle değerlendirmemeliyiz. Travmatik olmayan herni kompresyon vb. durumlarda da asla bu yöntemi kullanmayıp eklem hareket açıklığı yöntemini tercih etmeliyiz.

Şimdi tablolara geçip bir kaç hesaplama yapalım;

Örneğin post-travmatik T12 burst fraktürü ve C7 diskinde protrüzyona bağlı radikülopatisi olan bir hasta düşünelim.

Tablo 1.2′ ye bakarsak eğer C7 protrüzyonu klinik radikülopati bulguları vermiş, görüntüleme ile gösterilmişse kategori 3 e göre %18 özür oranına sahiptir.

Tablo 1.3 e bakarsak T12 burst fraktürü radikülopati ile beraberse kategori 5′ e girer ( Radikülopatiyi aşıp seviye veren nörolojik defisit olsa bu tabloyu kullanmadığımızı tekrar hatırlatırız) ve %28 bir özür oranına sahiptir.

Bu hastanın özür oranı Torakal + Servikal yani %28 + %18 in Balthazard yöntemiyle toplanmasından elde edilen sonuçtur ki o da %41′e tekabül etmektedir.

1.2. EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI MODELİ

Bu modelde de servikal torakal ve lomber özür oranları ayrı ayrı hesaplanır ve bunlar Balthazard yöntemiyle toplanır. Bu modeli kullanabilmek için üç ayrı basamağın takip edilerek bir bütün halinde değerlendirilmesi mecburidir. Bu üç basamak şunlardır.

1.2.1. Eklem hareket açıklığına bağlı özürlülüğün hesaplanması

1.2.2. Spesifik omurga hastalığı tanısına bağlı özürlülüğün hesaplanması

1.2.3. Spinal sinir kayıplarına bağlı özürlülüğün hesaplanması

Birinci basamak olarak spesifik omurga hastalıklarına bağlı özürlülük tablosundan uygun tanı seçilir.

İki veya daha fazla tanı mevcutsa en önemli tek tanı alınır ve tanıya bağlı özürlülük kaydedilir.

İkinci basamak olarak seçilen temel bölgenin hareket açıklığı ölçülür ve buna uygun özürlülük yüzdesi ilgili tablolardan saptanır. Eğer omurgada bir miktar hareket olmasına rağmen aynı zamanda ankiloz var ise, nötral pozisyona en yakın hareket derecesi ankiloz derecesi olarak kabul edilir ve ankiloz derecesine göre özürlülük yüzdesi hesaplanır. Aynı bölgede birçok yönde hareket kısıtlılığı var ise elde edilen özürlülük oranları toplanır. Örneğin: servikal bölgede eklem hareket açıklığı ölçümünde hem fleksiyon, ekstansiyon hem de rotasyonda hareket kısıtlılığı var ise ölçümlerin sonucunda elde edilen özürlülük oranları Balthazard yöntemi kullanılmayıp aritmetik olarak toplanacaktır.

 Üçüncü basamak olarak ilgili omurga bölgesinin ilişkili olduğu ekstremitelerde duyu veya motor kayıp varsa duyusal veya motor kaybın sayısal değeri, ilgili tablolardan ayrı ayrı saptanır (Tablo 1.8 veya Tablo 1.9). İlgili bölgenin duyusal özürlülük yüzdesini bulmak için ilişkili sinir kökünün maksimum değerinin (Tablo 1.10 ) Tablo 1.8’de kişinin durumuna karşılık gelen duyusal kayba bağlı özür yüzdesi alınır.

Örneğin: C5 sinir kökünde 3. derece duyusal kaybı olan hastanın bu basamak için özür oranı %3’tür (5 x %60) (Tablo 1.10’da C5 için duyu kaybının alacağı maksimum değer x Tablo 1.8’de 3. derece duyu kaybı için verilen yüzde değer %60). Aynı işlem, varsa motor kayıp değerleri için de yapılır. Böylece ilgili bölgenin ekstremitesindeki duyusal ve motor özürlülük yüzdesi ayrı ayrı belirlenmiş olur ve Balthazard yöntemi kullanılarak tek ekstremiteye ait özürlülük yüzdesi belirlenir. Eğer her iki ekstremitede de nörolojik kayıp var ise, her ekstremite için ayrı ayrı bulunan değerler Balthazard yöntemiyle birleştirilerek tek bir değer elde edilir.

Birinci, ikinci ve üçüncü basamaktan elde edilen özürlülük oranları Balthazard yöntemi kullanılarak birleştirilir ve bu modele göre tek bir değer elde edilir. Eğer birden fazla omurga bölgesinde kayıp var ise, her bir bölge için yukarıdaki basamaklar ayrı ayrı uygulanır. Her bölge için elde edilen son değerler Balthazard yöntemiyle birleştirilir.

Skolyoz için kardiyovasküler sistem ve göğüs hastalıkları ilgili tabloları ile eklem hareket açıklığı modelinden elde edilen değerler Balthazard yöntemi kullanılarak birleştirilir.

Örnek 1

Hasta: 55 yaş, erkek

Anamnez: Israr eden bel ağrısı, son bir yılda kötüleşmiş, spesifik bir yaralanma tarif etmiyor

Şikayeti: 1 saatten fazla ayakta durma ve yürüme ile artan bel ağrısı

Fizik muayene: Sol lateral fleksiyon açısı 20°

Tanı: Kronik bel ağrısı

Özürlülük yüzdesi: %1 (tablo 1.6)

Örnek 2

Hasta: 40 yaş, erkek

Anamnez: Merdivenden düşme sonrası L3- L4 vertebralarda sol tarafa kamalaşan kırık

Şikayeti: Ağır kaldırma sonrası bel ağrısı, ağrı dize yayılıyor

Fizik muayene: Sola doğru eğik postürde, nötral pozisyona doğrulamıyor. Hastanın sola lateral fleksiyon ölçümünde başlangıç pozisyonu 20°, en fazla 30° ye kadar sola lateral fleksiyonu devam ettirebiliyor. Nörolojik defisiti yok. Bu durumda nötral pozisyona en yakın açı; 20° olup ankiloz bölümü kullanılır.

Radyoloji: L3’ te %20, L4’ te %30 kompresyon

Tanı: L3 ve L4’te kamalaşma ile kompresyon kırığı

Özürlülük yüzdesi: %25

Yorum: Özürlülük oranı için tablo 1.6’ya bakılır. 20° ankiloz için %15’lik bir özür oranı saptanır. L3 ve L4 kompresyon kırıkları için tablo 1.7’den özürlülük oranı L3 ve L4 için %5 ve %7 olarak saptanır. Balthazard yöntemi ile kombine edilerek (%5+%7=%11,65) %12’lik bir değer L3 ve L4 kompresyon kırığı için bulunur. Bu değer ankilozdan elde edilen özürlülük oranı ile Balthazard yöntemi ile birleştirilerek %25’lik (%25,2) bir özür oranı bulunur.

Aynı hastada servikal spondiloz da olsaydı toplam servikal oran hesaplanıp sonra lomberdeki %25 lik oranla Balthazard yapılacaktı.

Bu hastada TRAVMA OLMASINA RAĞMEN AYNI OMURGA SEGMENTİNDE BİRDEN FAZLA BÖLGEDE (L3 ve L4) ETKİLENME OLDUĞUNDAN EHA MODELİ kullanılmıştır. Hastada sadece L3 kompresyonu olsaydı Yaralanma modelini kullanmak daha doğru olacaktı. Ya da aynı hastada sadece L3 kompresyonu olsaydu ve bu osteoporoza bağlı bir patolojik kırık olsaydı bu sefer de travma olmadığından EHA modelini kullanmak doğru tercih olacaktı.

Örnek 3

Hasta: 55 yaş, E

Anamnez: Evde bir mobilyayı kaldırmayı takiben bel ağrısı ve sağ siyatalji gelişmiş. Hernie lomber disk nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilmiş. Ağrı tama yakın iyileşmiş. Postoperatif 15. ayda çalışırken belini tekrar yaralamış. MRI ile aynı seviyede rekürrent disk hernisi tespit edilmiş. İkinci bir disk hernisi operasyonuna gitmiş ancak bel ağrısı bu kez geçmemiş.

Şikayeti: Bel ve tek taraflı yayılım gösteren, aylardır değişmeyen sağ bacak ağrısı

Fizik muayene: Belde skar izi. Düz bacak kaldırma, bacağın lateralinde ve ayakta 30º’de ağrıya neden oluyor. Sağda aşil refleksi alınmıyor. Sağ S1 dermatomuna uyan bölgede parestezi mevcut. Lomber ekstansiyon 20º, lomber fleksiyon 30º, sol lateral fleksiyon 25º, sağ lateral fleksiyon 20º.

S1 kökündeki duysal kaybın tanımı 4. derece olarak tespit edildi. S1 kökünde motor değer 4 olarak tespit edildi.

Tanı: Radikülopati ile birlikte rekürrent diskopati

Özürlülük yüzdesi; %24

Yorum: Tablo 1.7’ye göre kalıcı ağrı ve rijidite ile opere edilmiş disk lezyonundan %10 özürlülük alır, ikinci operasyon olması nedeniyle %2 ilave edilir. Birinci basamak olarak Tablo 1.7’ye göre toplam özürlülük oranı %12 olur.

Tablo 1.6’ya göre ekstansiyon için %3 özürlülük, fleksiyon için %4 özürlülük, sağ lateral fleksiyon için %1 özürlülük alır. Bunlar toplanır, ikinci basamak olarak hareket açıklığına göre özürlülük oranı %8 bulunur.

Tablo 1.8’e göre duyusal kayıp yetersizlik yüzdesi %25 ile Tablo 1.11’de S1 kökü maksimum değeri olan 5 ile çarpılır (25 x 5 / 100 = 1,25 ). Sonuç tama yuvarlanarak %1’lik bir özür tesbit edilir. Tablo 1.9’a göre motor kayba bağlı yetersizlik yüzdesi %25 ile Tablo 1.11’de S1 kökü maksimum motor kayıp değeri 20 çarpılır. Bu çarpımdan %5’lik bir özür tesbit edilir. Motor kayıp ile duyusal kayıptan tesbit edilen özürlülük oranları Balthazard yöntemiyle hesaplandığında; üçüncü basamak olarak %6’lık bir özür oranı bulunur. 126

Tüm vücut özürlülük oranı için birinci basamak, ikinci basamak ve üçüncü basamaktan elde edilen değerler (%12, %8, %6), Balthazard formülüyle hesaplanarak (veya Ek.3’te bulunan Balthazard Hesaplama Tablosu ile birleştirilerek) sonuç %24 bulunur.

ALT EKSTREMİTEYE AİT SORUNLARDA ÖZÜRLÜLÜK ORANLARI

Alt ekstremite özürlülüğü hesaplanırken 10 ayrı yerden hastalara özür oranı hesaplanabilir. Her ne kadar karışık gibi görünse de her zaman olduğu gibi bunu da kolaylaştırmanın püf noktaları mevcut.

Öncelikle Devamlı özürlülük raporu verilmeden önce, hastada iyileşmenin durduğu, son bir senedir herhangi bir düzelmenin olmadığı tespit edilmesi gerektiğini hatırlatalım. Eğer hastanın özrünün süre ile iyileşme durumu varsa süreli rapor vermemiz gereklidir.

Genellikle spesifik bozukluklar için sadece bir değerlendirme yöntemi kullanılır. Ancak bazı durumlarda iki veya üç yöntemin kombinasyonu gerekebilir. Tablo 3.1.’de bu değerlendirme yöntemlerinden hangilerinin kombine edilebileceği gösterilmektedir. (+) işaretli olan kutucukların kesiştiği değerlendirme yöntemleri kombine edilir.

Örnekle anlatmak gerekirse bir hasta düşünelim; alt ekstremitede 5 cm kısalık mevcut baldır kaslarında 4 cm atrofi plantar fleksiyonu 3/5 gücünde olsun ayak bileği rom ise 1/2 tutuk olsun. Bu hastaya nasıl özürlülük verilir? Öncelikle Kısalıktan başladığımızı düşünelim. Hastaya kısalıktan özürlülük oranını verdik. Ek olarak kas atrofisinden oran verebilir miyiz? Hemen kısalık satırıyla atrofi sütununun kesişimine bakıyoruz “+” işareti var demek ki kısalıktan verdiğimiz hastaya atrofiden de oran verebiliriz. Bu iki oranı Balthazard ile toplayalım. Hastaya hem kısalık hem atrofiden oranı verdik. Ek olarak hastada olan kas gücü zafiyetinden özürlülük oranı verebilir miyiz? Hem kısalık hem atrofinin kas gücü sütunuyla kesiştiği yere bakmamız lazım. Kısalıkla kas gücü kesişiminde “+” mevcut fakat atrofiyle kas gücü arasında “+” yok. Bu hastaya kısalık ve atrofiden toplam oran verdiğimiz atrofiden de oran alan bu hasta artık kas gücü sekmesinden oran alamayacaktır!  Aynı hastada deri kaybı olduğunu varsayalım atrofi ve kısalık bölümünün her ikisinde de deri kaybıyla kesişimi “+” olduğundan ek olarak bu toplama deri kaybını da ekleyebiliriz.

Dikkat edeceğimiz püf noktalara gelince;

1. Ayrı ayrı kısalık atrofi EHA kısıtlılığı gibi bir kaç alanda özürlülüğü olan hastalarda toplam özürlülüğü hesaplarken Tablo 3.1 deki kesişim noktalarında “+” bulunmasına dikkat etmeliyiz. Kısalıktan oran verdiğimiz kişiye ek olarak EHA ankilozdan da özürlülük oranı verdiysek ve bu hastaya başka bir alandan da özürlülük vereceksek bu alanın hem kısalıkla hem EHA ankiloz kesişim yerinde “+” olmalıdır.

Kısalıktan oran verdiğimiz bir hastaya atrofiden özürlülük oranı verirsek kas gücünden oran alamaz, kas gücünden verirsek atrofiden oran alamaz. Bu durumda ise dikkat edeceğimiz şey hangisinden daha fazla oran alıyorsa o kısmı seçmektir.

2. Asıl PÜF nokta şudur ki, Yürüyüş Bozukluğu Tablo 3.4 gibi bizi rahatlatan mucize bir tablomuz var. Alt ekstremite patolojisinin hastada yarattığı yürüyüş bozukluğuna göre gerekli oranı hesaplayan bir tablo. İşimizi çok kolaylaştırmasının sebebi eğer bir hastaya yürüyüş bozukluğundan oran verirseniz tablo 3.1 deki diğer hiç bir yöntemle kombine edemezsiniz ve ek bir toplama işlemine gerek kalmaz.

Fakat sakın yanlış anlama olmasın Tablo 3.4 ten oran verdiğimiz bir hastaya ek olarak üst ekstremite patolojisi, servikal diski vb. problemleri varsa onları da ekleyebilirsiniz bu hastalara sadece alt ekstremiteyi ilgilendiren 3. Kısımdan ek oran veremezsiniz.

Ve klinik deneyimimize dayanarak söyleyebiliriz ki bir hastaya kısalık atrofi ve EHA’dan tek tek hesaplayıp sonra onları Balthazard’ layıp topladığınızda çıkan toplam oran genelde bu patolojinin tablo 3.4 de yarattığı yürüme bozukluğuna denk gelen alandaki orana çok benzer çıkmakta.

Bu yüzden mümkün olduğu kadar alt ekstremiteden tablo 3.4 de bir paterne hastayı oturtmaya çalışın ve işin içinden sıyrılın.

Not: Diskopatiye Bağlı Yürüyüş Bozukluğu Bu Tablodan Değerlendirilmez

Hastanın aynı alt ekstremitesinin farklı yerlerinde veya her iki alt ekstremitesinde bozukluk olması durumunda, bozuklukların bireyde yol açtığı özürlülük oranı ayrı ayrı belirlenir, daha sonra Balthazard yöntemi ile kişinin özürlülük oranı belirlenir. Ekstremitenin aynı bölgesinde farklı bozukluklar varsa önce Balthazard yöntemi ile ekstremite özürlülük oranı belirlenip daha sonra diğer ekstremite özürlülük yüzdesi ile birleştirilerek kişinin özürlülük oranı belirlenir.

Örneğin tablo 3.5 hastanın uylukta 2cm baldırda 2cm atrofi olsun. Hekim kanaatine göre Tablo 3.5 ten uyluk için % 8-13 arası bir değer baldır için de yine 2cm’e gelen % 8-13 arası bir değer belirlenebilir. 2 ayrı yerde sıkıntı varsa bunların alt ekstremite özür oranları Balthazard’la toplanır sonra toplam oran tablo 3.2 den kişi özrüne çevrilir. Direkt uyluktan doğan kişi özürü ve baldırdan doğan kişi özürü hesaplanıp toplanmaz. Bir önceki uyluk ve baldır atrofili hastada bir de 3 cm kısalık olduğunu düşünelim. Tablo 3.3 kısalık tablosunda 3 cm kısalık % 15 alt ekstremite özürü ve aynı tabloda kolaylık olsun diye verilmiş olan % 8 kişi özrüne tekabül eder. Bu hastada izlenecek yol; baldır atrofisinden doğan alt ekstremite özürü + uyluk atrofisinden doğan alt ekstremite özürü Balthazard ile toplamı =  atrofiden doğan alt ekstremite özürü bu toplam özür 3 cm kısalık nedeniyle %15 alt ekstremite özrünü Balthazard ile ekleyelim. Sonuç hastanın atrofi ve kısalıktan ötürü sahip olduğu toplam alt ekstremite özürüdür ve bu toplam tablo 3.2 den toplam kişi özrüne çevrilir. Birkaç alanda özür varsa bu özürler kişi oranı hesaplanıp toplanmaz; alt ekstremite özür oranları Balthazard ile toplanıp toplam alt ekstremite özür oranı bulunur; sonrasında tablo 3.2 ile kişi oranına çevrilir.

Tablo 3.7 Kas Kuvveti Hesaplama

Tabloya göz atalım; dereceler 5’lik sisteme göre kas gücünü temsil eder. Ayak başparmağı fleksiyon 3/5 kas gücü olan bir hastanın tabloya göre özrünü hesaplamak gerekirse derece 3’e ve ayak başparmak fleksiyonunun kesişim yerine bakılacaktır. Ve bu da  % 17 ayak özürü → o da eşittir %12 alt ekstremite özrü → oda eşittir % 6 kişi özrüne eşittir.  Tablonun yukarısında açıklamada yazdığı gibi açıkta yazılan ilk değer kişi özürü, parantez içinde yazan yukarıda da parantez içinde yazdığı gibi (alt ekstremitenin) özürü ve köşeli parantez içinde yazan yukarıda da yazdığı gibi [ayağın] özrünü göstermektedir ve kolaylık olsun diye sekmede üçü birden yazmaktadır.

Yapılacak hesaplamada varsa ilgili ayak başparmak özürlerinin yarattığı Alt Ekstremite Özürleri Balthazard ile toplanır, aynı ayak bileğinden kaynaklananan ayak bileğinin fleksiyon ekstansiyon vb. Alt Ekstremite Özürlülük oranları kendi içinde Balthazard ile toplanır.  Yine dizin ve kalçanın önce kendi içinde kısıtlılıklarından doğan alt ekstremite özür toplamları bulunur. Son olarak kas kuvvetinden kaynaklı toplam alt ekstremite özürü için kalça diz ayak bilek ve ayak başparmak tan kaynaklı alt ekstremite özür oranları Balthazard ile toplanır ve kas gücünden kaynaklanan toplam alt ekstremite özür oranı hesaplanmış olur. Kişinin kas gücü kaybından başka bir patolojisi yoksa bu oran tablo 3.2 ile Kişi özür oranına çevrilir ve sonuç budur. Eğer hastaya kısalık vb. yerlerden de oran verilecekse kısalıktan doğan toplam alt ekstremite özür oranı hesaplanır ve kas gücü alt ekstremite özürü ile Balthazard ile toplanarak toplam alt ekstremite özür oranı bulunur. Sonrasında bu toplam oran kişi özür oranına çevrilir

Diğer tüm hesaplamalarda da bu yöntem kullanılır. Farklı alanlardaki toplamlar alt ekstremite özür oranı seviyesindeyken Balthazard ile yapılır ve sonrasında kişi özrüne çevrilir.

SANTRAL VE PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARINA BAĞLI BOZUKLUKLAR

Hesaplaması en kolay olan hastalıklar bu bölümde bulunmaktadır. SSS lezyonları, tümörleri, Multipl Skleroz, Guillain-Barré Sendromu, ALS, Serebral Palsi Serebrovasküler Hastalıklar, Spinal Kord Yaralanmaları, Polio Sekelleri, Transvers Miyelit gibi beyin ve medulla spinalisteki 1. motor nöronu  ilgilendiren tüm hastalıklar buradan puan alır. Asla Periferik Sinir Sistemi Patolojileri buradan değerlendirilmemelidir (Siyatik Sinir Hasarı, Diskopatiler gibi).

Bu kısımda biz FTR Hekimlerinin başına dert olabilecek 2 kısım var. Birincisi Serebral Palsili (CP) çocuklar.  Çoğu zaman CP ön tanısıyla daha 2 yaşını doldurmamış çocuklar aileleri tarafından bu çocuk yürümüyor gibi sebeplerle kurullara getirilmekte. Eğer hasta 2 yaşını aşmış 3 yaşına yakınsa yürüme gelişme bozukluğu tespit etmişsek biz kliniğimizde bu tabloları kullanıyoruz. Fakat hasta daha küçükse muayenesinde belirgin spastisite vb. 1. motor nöron bulguları yoksa çocuğun gelişme geriliği açısından çocuk hekimi mümkünse çocuk nöroloğu tarafından ya da nörolog tarafından değerlendirilmesini öneriyoruz. Çok sık karşılaştığımız bu durumu bir örnekle açıklayalım:

2,5 yaşında çocuk hasta; çocuk psikiyatrisinden hafif MR almış, özel eğitim tarafından ‘Hocam bu çocuk CP sizin de puan vermeniz gerekiyor’ diye getirilmiş. Muayenesinde eklem hareketleri açık, 4 ekstremitede aktif hareket ve yaşına uygun kas gücü var. Bireyler arası yürüme başlangıç yaşı farklı olabileceği için ‘Yürümesi gecikti’ diye bu hastaya biz kliniğimizde puan vermiyor; çocuk doktoru mümkünse çocuk nöroloğuna sevk ediyoruz. Fakat aynı hastanın muayenesinin dizler ayak bileklerde evre 2 spastisite, ayak bilekler klonus ve destekle oturabiliyor yürüyüş yok olduğunu düşünelim. Bu hastaya ise biraz aşağıda bulabileceğiniz Tablo 4.1 ‘den 1 yıl süreli %80 özür oranını veriyoruz.

İkinci karşılaşabileceğimiz zorluk ise daha önceki cetvelde olmayan muhtemelen hastanelerinizdeki cetveller de yenilenmediği için sizin de farkında olmadığınız bu puanlamaya eklenen tablo 4.3. Bu tabloda SSS hastalıklarına eşlik eden anorektal, üriner sistem, solunum ve cinsel fonksiyon bozuklukları eklenmiş. Bir FTR ekimi olarak mesane ve anorektal sistem bozukluklarını bizler değerlendirip gerekli hesaplamaları yapabiliriz,  kendine güvenen arkadaşlarımız ek olarak solunum ve cinsel fonksiyon bozukluğunu da değerlendirebilir fakat şahsi kanaatimce bu durumları ilgili bölümlerle konsülte etmek daha sağlıklı olacaktır.

Bu kadar yazdığımız şeyin hesaplamasının özeti kısaca şudur. SSS sinir sitemini etkileyen bir durumda hesaplama:  Hastanın Tablo 4.1’ den yürüyüş etkilenim özürü  +  4.2a veya 4.2b den üst ekstremiteleri kapsayan etkilenim özürü + 4.3 den varsa bu durumun yarattığı anorektal üriner solunum ve cinsel fonksiyon etkilenim özürünün Balthazard ile toplamıdır. 4.1 + 4.2 + 4.3  (Balthazard).

.

.

.

Örnek Hasta: 38 yaşında servikal spinal kord yaralanması geçirmiş hasta alt ekstremiteler plejik üst ekstremitelerde non dominant ekstremiteyi kullanabiliyor fakat kendine bakım aktivitelerinde zorlanıyor, dominant üst ekstremite etkilenmemiş, anorektal refleks regülasyonu var istemli kontrol yok, mesane refleks aktivitesi bozuk aralıklı damlama oluyor istemli kontrol yok.

Hayali olarak yarattığımız bu hastada alt ekstremiteler yürümeden Tablo 4.1 den:  AĞIR % 80 oran alır.

Tek üst ekstremite etkilendiğinden Tablo 4.2 A ya bakılır: Non dominant Ağır-Orta  % 30 alır

Mesane ve Anorektal bozukluk aynı tabloda Tablo 4.3 de bulunduğundan bu ikisi kendi arasında Balthazard ile toplanır. Tablo 4.3 den mesane için %40 +  anorektal için % 40 Balthazard % 64 Tablo 4.3ün toplamıdır.

Hastanın toplam özürünü hesaplamak için Tablo 4.1 + Tablo 42.A + Tablo 4.3 den aldığı değerler Balthazard ile toplanır. Önce en yüksek iki değer olan  Tablo 4.1 %80 + Tablo 4.3 ün toplam değeri olan  % 64  Balthazard ile toplanır, çıkan değere ise kalan küçük değer %  30 Balthazard ile eklenir. Sonuç toplam özürü verir.

5. SİSTEMİK ROMATİZMAL HASTALIKLAR

1-Sistemik Romatizmal hastalıklar için özür oranları hastalığın aktif olduğu dönemde belirlenmez.

2-Hastalığın aktivitesinin tam olarak baskılanması beklenmiyorsa, özür oranı değerlendirmesi için en az bir yıl uygun ve yeterli tedavi alması şartı aranır.

3-Sistemik Romatizmal Hastalıklarda organ ve fonksiyon sekellerine bağlı özür oranı ilgili sistemlerin ölçütleri kullanılarak yapılır.

Saygılarımla

Uzm. Dr. Sertaç KETENCİ

Ağrı Devlet Hastanesi FTR Kliniği