Vestibüler Rehabilitasyon

Denge üç boyutlu uzaysal düzlemde oryantasyonumuzu sağlayan ve buna göre düşmeyi engelleyecek şekilde vücut postürümüzü ayarlayan bir mekanizmadır.

Denge duyusu görsel, proprioseptif ve vestibüler sistemlerden gelen çok sayıda girdinin vestibüler çekirdek kompleksi tarafından entegrasyonu ile sağlanmaktadır. Bu sistemin monitörizasyon ve kalibrasyonunu ise serebellum üstlenir.

Denge sisteminde herhangi bir sorun oluştuğunda bu sistemler kendi içlerinde kompanzasyon mekanizmaları geliştirir. Bu kompanzasyon mekanizmalarının ise görsel, somatosensöriyel ve vestibüler uyarılar veren egzersizler ile artırılabileceği yapılan çalışmalar ile desteklenmiştir. Bu nedenle kompanzasyon mekanizmalarının anlaşılması vestibüler rehabilitasyonun temelini oluşturmaktadır. Vestibüler rehabilitasyon bu adaptif ve kompansatuar mekanizmaların harekete geçirilmesidir.

1. Kompanzasyon Mekanizmaları

1. Spontan İyileşme
2. Adaptasyon (Vestibülo-oküler refleks kazancı ihtiyacına göre  serebellumda nöral ateşlenmenin artması)
3. Habitüasyon; Alışma (Tekrarlayıcı stimulusa maruziyet sonrası stimulusa verilen cevapta azalma)
4. Substitution; Görevi devralma (Vestibüler lezyonları takiben diğer sistemlerin görevi devralması)

2. Vestibüler Refleksler

Santral vestibüler sistemin göz ve vücut hareketleri üzerine etkisi üç basit refleks üzerinden sağlanır.

1. Vestibülo-oküler refleks (VOR): Baş hareket halinde iken net görüşü sağlamak için göz hareketlerini üretir. Baş hareketleri esnasında stabil görüş sağlamada önemlidir.

**Örneğin baş sağa döndürüldüğünde sol lateral rektus ve sağ medial rektusun eş zamanlı kontraksiyonu, sol medial rektus ve sağ lateral rektusun eş zamanlı relaksasyonu, lateral kompansatuar göz hareketlerinin sola doğru olması ile sonuçlanması.

2. Vestibülokollik Refleks: Başı stabilize etmek için boyun hareketleri üzerinde rol oynar. Otolitik ve semisirküler kanal organları tarafından algılanan harekete karşılık refleks baş hareketi üretilir.
3. Vestibülospinal Refleks: Baş ve postüral stabiliteyi sürdürmek için kompansatuar vücut hareketini sağlayarak düşmeleri önler.

3. Servikal Refleksler

• Serviko-oküler Refleks (SOR): VOR ile etkileşim halindedir. Boyun proprioseptörleri tarafından yürütülen göz hareketlerinden sorumludur.
• Servikospinal Refleks (SSR): Vücudun motor tonusunu değiştirerek VSR’yi destekler.
• Servikokollik Refleks (SKR): Başı vücut üzerinde stabilize eden servikal reflekstir.

Vertigo ve dizziness etiyolojik  ayırımı

Baş dönmesi prevalansı yaş ile korelasyon göstermekle birlikte 65 yaş ve üzeri önemli düşme, immobilizasyon ve sosyal hayata katılımı azaltan  nedenlerinden biridir.

Baş dönmesi genel bir terim olmakla birlikte vertigo, dizziness gibi alt tiplere ayrılmaktadır. Bu ayrım, etiyolojideki farklılıklar açısından önemlidir (Tablo 2).

Hastanın yakınmasına neden olan hissin vertigo mu, dizziness mı olduğunu anlamak için dikkatli bir şekilde öykü alınmalıdır. Hastanın yakınmasını anlatmasına izin vermek gerekir.

Vertigo, hastanın kendi bedeni veya çevrenin kendi etrafında gerçekten dönmekte olduğunu algılamasıdır. Gerçek bir dönme hissi olmaksızın ortaya çıkan sübjektif dengesizlik hissine ise dizziness denir.

“Başımda bir hafiflik var.”  “Yer ayağımın altından kayar gibi oluyor.” “Kendimi dengesiz, düşecek gibi hissediyorum.”

4. Vestibüler Rehabilitasyon Endikasyonları

• Periferik, santral veya mikst tip vestibüler sistem bozuklukları
• Stabil fakat kompanzasyon mekanizması henüz tamamlanmamış̧ olan vestibüler lezyonlar
• Vestibüler semptomların da eşlik ettiği kraniyal travma vakaları
• Psikojenik vertigo (panik atak / anksiyete bozukluğu)
• Yaşa bağlı baş dönmesi ve dengesizlik şikâyeti

5. Vestibüler Rehabilitasyon Kontrendikasyonları

• Stabil olmayan vestibüler lezyonlar
• Devam etmekte olan bir labirent patolojisi
• Egzersizle kötüleşen tablolar

*Perilenfatik fistül bulunan hastalar egzersiz sırasında kötüleşme olabileceğinden cerrahi gibi diğer tedavilere yönlendirilmelidir.

6. Vestibüler Rehabilitasyon Unsurları

1. Eğitim

Egzersizlerin semptomları artırabileceği hastaya anlatılmalı ve özellikle çift taraflı vestibüler kayıp veya ataklarla baş dönmesi olan hastalarda düşme açısından önlemlerin alınması gerekir.

2. Adaptasyon Egzersizleri

Baş hareketleri devam etmekte iken bir noktaya bakılan bu egzersizler, VOR’u güçlendirme amacı ile yapılır.  Vestibüler sistemin kısmi işlemeye devam ettiği hastalarda uygulanır.

Bakış stabilitesini düzeltmeye yönelik adaptasyon egzersizleri

• Üzerinde kelimeler olan bir küçük kart (Örneğin bir kartvizit) duvara hastanın okuyabileceği kadar uzaklıkta bantlanır. Hasta kelimeleri fokusta tutarken, başını 1 dakika süreyle sağa ve sola horizontal olarak hareket ettirir (foveal stimulus).
• Aynı hareket 1 dakika süreyle vertikal olarak tekrarlanır.
• Bulantı oluşmazsa bu egzersiz satranç tahtası gibi daha geniş bir alan (full-field stimulus) kullanılarak horizontal olarak tekrar edilir
• Aynı egzersiz vertikal olarak tekrar edilir.
• Hasta kartviziti okuyabileceği şekilde elinde tutar. Kelimeleri fokusta tutarken, kartı horizontal düzlemde hareket ettirirken, başını da kartla zıt yönde hareket ettirir. Bu hareketi bir dakika süreyle durmaksızın yapar.
• Aynı hareket vertikal baş hareketleri ve full-field stimulus ile tekrarlanır.
• Her bir egzersizin süresi dereceli olarak 1 dakikadan 2 dakikaya genişletilir

Resim A,B,C : Bakış sabitleme egzersizleri önce cisim sabitken, daha sonra hareketliyken yapılır.

3. Okülomotor Egzersizler

VOR kaybına bağlı bozulan görüntü sabitlemesini iyileştirmek için kullanılır. Özellikle 2 taraflı vestibüler kayıplı hastalarda yerine koyma stratejisi için bu egzersizler verilir

Pursuit göz hareketleri

• Kolunuzu uzatarak elinizde tuttuğunuz bir kartı görsel alan içerisinde sağa ve sola doğru hareket ettirirken, başınız sabit şekilde gözlerinizle takip edin.
• Hareketi 20-30 kez tekrar edin.
• Vertikal ve diyagonal yönlerde uygulayın.
• Hareketin hızını arttırın

Sakkadik göz hareketler

• Kollarınızı uzatarak her bir elinizde birbirinden 30 cm uzakta tutuğunuz iki karta başınız sabitken saniyede bir gözlerinizi hareket ettirerek odaklanın.
• Hareketi 20-30 kez tekrar edin.
• Vertikal ve diyagonal yönlerde uygulayın.

Resim A,B,C,D: Okülomotor egzersizler

4. Statik ve Dinamik Denge Egzersizleri

Öncelikle hastanın fonksiyonel denge kayıpları belirlenir ve ona göre denge egzersizleri düzenlenir.

• Örneğin yürüme sırasında baş hareketleri gerektiren durumlarda dengesizlik şikayeti olan bir hasta
• Önce başını sağa sola ve diyagonal hareket ettirilerek yürütülür
• Yol üzerine çeşitli engeller yerleştirilerek yürüme zorlaştırılır
• Her seferinde takip edilen yol değiştirilir ve süreler kaydedilir.
• Diğer bir örnek görsel ve somatosensöriyel girdiler azaltıldığında denge problemi yaşayan hastaların vestibüler sistem uyarıları üzerinden denge geliştirilmesine yönelik program
• Karanlıkta yürüme
• Gözler kapalı bir şerit çizme
• Geri geri yürüme

5. Alıştırma (Habitüasyon) Egzersizleri

Periferik ya da santral, hareket ile uyarılan baş dönmesinin tedavisinde kullanılır. Artıran sebebe tekrarlayan maruziyet sonrası şikayetlerin azalması esasına dayanır.

Öncelikle hastanın semptomlarını hafif ve orta derecede artıran pozisyonlar belirlenir ve program buna yönelik hazırlanır (Norre’nin alışmaya yönelik egzersiz programı)

Cawthorne-Cooksey egzersizlerinde de alıştırmaya benzer şekilde semptomları ortaya çıkaracak hareketlere hasta teşvik edilir.

A. Yatakta Cawthorne- Cooksey Egzersizleri

1. Göz hareketleri- Başlangıçta yavaş, sonra hızlı yukarı ve aşağı, sağa ve sola yüzden 25-75 cm uzağa hareket eden parmak üzerine odaklanma
2. Baş hareketleri- Başlangıçta yavaş, sonra hızlı daha sonra gözler kapalı olarak öne ve arkaya eğme, sağa ve sola döndürme

B. Oturarak Cawthorne- Cooksey Egzersizleri

1. Yatarak yapılan 1.ve2. madde oturarak tekrarlanır.
2. Omuzları kaldırmak ve çevirmek
3. Öne doğru eğilmek ve yerdeki objeleri toplamak.

C. Ayakta Cawthorne- Cooksey Egzersizleri

1. Al, A2 ve B3 deki hareketler
2. Gözler açık ve kapalı olarak oturma pozisyonundan ayakta durma pozisyonuna geçme
3. Göz seviyesinde bir topu elden ele atmak
4. Diz altından bir topu elden ele atmak
5. Oturma, kalkma ve ikisi arasında dönme

D. Hareket ederek Cawthorne- Cooksey Egzersizleri

1. Bir kişinin etrafında daire şeklinde dönerek topu ona atmak ve ondan gelen topu tutmak
2. Odayı gözler önce açık, sonra kapalı olarak yürümek
3. Gözler önce açık, sonra kapalı yukarı ve aşağı eğimde yürümek
4. Gözler önce açık, sonra kapalı merdiven inmek ve çıkmak
5. Basketbol gibi öne doğru eğen ve geren, hedefleyen oyunlar oynamak

6. Gevşeme, Esneklik, Güçlendirme ve Proprioseptif Egzersizler

Biyomekanik kısıtlılıklar kompanzasyon için gereken hareketlerin yapılmasını kısıtlar. Ayrıca vestibüler patolojiye sekonder artmış kas gerginlikleri, postür bozukluklarına bağlı ağrı görülür, buna yönelik germe-kuvvetlendirme egzersizleri verilmelidir. Özellikle boyun, kalça, ayak bileği mobilitesi önemli**

7. Kondüsyon Egzersizleri

2 amacı vardır: Kondisyonu artırmak, MSS üzerine gerçekçi zorlamalar oluşturmak ( karşı karşıya geçme, markette yürüme, düz zeminde yürüme)

Haftada 4 kere 15-20 dk ile başlanıp tolere edebildiği düzeyde artırması istenir.

8. Tai Chi

9. Postürografi Eğitimi

Hareket eden bir platform ve buna eklenen bilgisayar üzerinde vücut ağırlık merkezi yansıtılarak görsel geri bildirimin alındığı cihazlarla yapılır.

10. Sanal Gerçeklik

11. Vestibüler Protez

Çift taraflı vestibüler kayıplarda implante prostetik cihazlar

12. Vestibüler Elektrik Stimülasyonu (VES)

Alt ekstremite nöronlarında eksitabiliteyi artırır.

VES ile boyundan gelen proprioseptif uyarıdaki değişiklikler baş pozisyonlamasının algısını değiştirir.

Bir çift elektrot 2. servikal vertebraya, diğer çift ise kontralateral trapeze yerleştirilir.

7) Vestibüler Patolojilere Göre Rehabilitasyon

1) Tek Taraflı Kayıpta Vestibüler Rehabilitasyon

Egzersiz programı vestibüler kayıp gerçekleştikten 2-3 gün sonra hafif aktif baş hareketleri ve küçük görsel bir hedefe odaklanarak başlar.

Akut tek taraflı kayıpta:

• VOR kazancını artırmaya yönelik adaptasyon egzersizleri
• Habitüasyon egzersizleri
• Statik ve dinamik postüral stabilite egzersizleri
• Baş ve gövdeye yönelik eklem hareket açıklığını korumaya yönelik egzersizler uygulanır.

Kusma egzersizi durdurma endikasyonu iken egzersiz esnasında dengesizliğin artması beklenen bir bulgudur. Hasta iyileştikçe egzersizlerin hız ve frekansı artırılır. Başlangıçtan sonraki 1-2 hafta içerisinde başın hareketine zıt yönde hareket eden görsel bir hedefin fiksasyonuna odaklanılan adaptasyon egzersizlerine geçilir

Kronik tek taraflı kayıpta:

• Adaptasyon egzersizleri
• Statik ve dinamik postüral stabilite egzersizleri
• Habitüasyon egzersizleri
• Eklem hareket açıklığı, endurans egzersizleri (muayene esnasında tespit edilen yetersizliklere göre)

 2) Çift Taraflı Vestibüler Kayıpta Rehabilitasyon

Rehabilitasyonda temel amaç, kalmış olan vestibüler fonksiyon var ise bunun kullanımını kolaylaştırmak görsel ve somatosensöriyel ipuçlarını kullanarak postüral stabilite sağlamaktır.

• VOR kaybını kompanse etmek için serviko-oküler refleksi artırmaya yönelik egzersizler
• Sakkadik ve pursuit göz hareketleri
• Statik ve dinamik postüral stabilizasyon egzersizleri verilir.
• Tedrici yürüme programı önerilmelidir. Yürümeye 2-5 dk ile başlanıp her hafta 2-3 dk artırılmalı, toplam 20—30 dk. ya çıkarılmalı. Düşme riskini önlemeye yönelik modifikasyonlar yapılmalıdır.
• Yürünen zeminler sırası ile
• İyi aydınlatılmış düz sert zemin
• Hafif aydınlatılmış düz sert zemin
• İyi aydınlatılmış düzensiz zemin (bahçe/kumsal)
• Hafif aydınlatılmış düzensiz zemin (bahçe/kumsal) şeklinde sırası ile gidilmedir

İki Taraflı Vestibüler Kayıp Olan Hastalarda Bakış Stabilizasyonunu Artırmaya Yönelik Egzersizler

Serviko-oküler refleksi arttırmaya yönelik egzersizler

• Okuyabileceğiniz kadar uzaklıktaki bir duvar üzerine bir kartvizit yapıştırın
• Kelimeleri odaklayarak başınızı sağa ve sola horizontal olarak hareket ettirin
• Hareketi kelimeleri odaklayarak hızlandırın ve 1-2 dakika durmaksızın devam ettirin
• Egzersizi başınızı aşağı ve yukarı hareket ettirerek devam ettirin
• Dama tahtası gibi daha geniş bir nesne kullanarak egzersizi tekrar edin (full-field stimulus)

Horizontal/Vertikal hedefler

• Gözünüzle aynı seviyede olan belirli bir hedefe bakın
• Birinci hedefle aynı seviyede horizontal ikinci bir hedefe gözleri çevirin.
• Arkasından ikinci hedefe doğru başı çevirin.
• Baş hareketi esnasında ikinci hedeften gözü ayırmayın
• Aynı hareketi karşı tarafa doğru tekrarlayın
• Hedefe odaklanarak baş hareketinin hızını değiştirerek hareketi tekrarlayın
• Aynı hareketi vertikal yönlerde yerleştirilmiş iki aynı hedefle de yapın.

Not: İki hedefin birbirinden uzaklığı fazla olmamalıdır. Hasta bir hedefe bakarken diğerini de görme alanı içinde tutabilmelidir. Gerek görülürse hareketler arasında 5 dakikalık dinlenme süreleri verilebilir.

Hayali Hedefler

• Önünüzdeki bir hedefe bakın
• Gözlerinizi kapatın ve hedefe hala baktığınızı hayal ederek başınızı çevirin
• Gözlerinizi açarak hala hedefe bakıp bakmadığınızı görerek kontrol edin
• Hareketi karşı yönde tekrarlayın
• Baş hareketinin hızını değiştirin
• Gerekirse dinlenerek 5 dakikaya kadar hareketi uygulayın

Pursuit göz hareketleri:

• Kolunuzu uzatarak elinizde tuttuğunuz bir kartı görsel alan içerisinde sağa ve sola doğru hareket ettirirken başınız sabit bir şekilde gözlerinizle takip edin
• Hareketi 20-30 kere tekrar edin
• Vertikal ve diagonal yönlerde uygulayın
• Hareketin hızını artırın
• Oturarak, ayakta ve topuk-parmak ucu şeklinde ayakta dururken uygulayın

Sakkadik göz hareketleri

• Kollarınızı uzatarak her bir elinizde birbirinden 30 cm uzakta tuttuğunuz 2 karta başınız sabitken saniyede bir gözlerinizi hareket ettirerek odaklanın
• Hareketi 20-30 kere tekrar edin
• Vertikal ve diagonal yönlerde uygulayın
• Oturarak, ayakta ve topuk-parmak ucu şeklinde ayakta dururken uygulayın

3) Benign Pozisyonel Paroksismal Vertigo Rehabilitasyonu

Ataklar arası dönemde genellikle yakınma olmaz. En sık posterior semisirküler kanal tek taraflı tutulumu gözlenir. (%85) Diğer bir türü ise horizontal semisirküler kanal tutulumudur.

1) Posterior BPPV

Tanı Dix-Hallpike manevrası ile koyulur. Etkilenen kulak altta iken, hızlı fazı alttaki kulağa doğru olan torsiyonel nistagmus tipik bulgusudur.

Tedavide Epley ve Semont repozisyon manevraları kullanılır. Repozisyon manevralarına cevap vermeyen hastalara Brandt Daroff habitüasyon egzersizleri verilebilir.

Dix-Hallpike Manevrası

• Sırtüstü yatan hastanın boynu 30 derece ekstansiyon, baş etkilenen tarafa 45 derece rotasyona gelmiş bir şekilde masadan aşağıya sarkıtılır.
• 5-15 saniye sonra nistagmus görülür.
• Daha sonra test diğer tarafa tekrarlanır.

Baş dönmesi ve nistagmus görülmesi kanalithiasis anlamına gelir ve BPPV tanısını destekler.

Resim: Dix-Hallpike Manevrası

Epley Manevrası

• Kanalithiasis tespit edilen yöne 45 derece rotasyon ve 20-30 derece ekstansiyon olacak şekilde masadan sarkıtılır.
• Ardından baş orta hatta getirilir ve 30 derecelik ekstansiyon düzeltilir.
• Ardından vücut ve baş diğer tarafa döndürülür, yüzü 45 derece o yöne rotasyona alınır.
• Boyun 45 derece rotasyonda iken hasta hızlıca oturtulur.
• Her pozisyonda 3 dk beklenir.

Resim: Epley manevrası

Semont Manevrası

• Sağ posterior kanal etkilenmiş ise baş 45 derece sol tarafa çevrilir ve sağ kolun üstüne hızlıca yatırılır.
• 3 dk beklendikten sonra hasta oturtulur ve yüz aşağı gelecek şekilde sol kolun üstüne yatırılır tekrar 3 dk beklenir.
• Daha sonra hasta yavaşça oturtulur ve başa 30 derece öne tilt pozisyonu verilir.

Resim: Semont manevrası

Brandt Daroff Egzersizleri

• Hasta otururken başını etkilenen tarafın tersine çevirir ve etkilenen tarafa doğru hızla yatar.
• 30 sn bekledikten sonra hızlı oturur pozisyona geçer ve 30 sn bekler.
• Başını diğer tarafa çevirerek etkilenmeyen tarafa doğru hızla yatar.
• 30 sn bekledikten sonra hızla oturur pozisyona geçer.

Günde 3 kere 10-20 tekrar yapılan bu egzersizler üst üste 2 gün baş dönmesi yaşamayana kadar devam ettirilir.

Resim: Brandt Daroff Egzersizi

2) Horizontal BPPV

Bening pozisyobnel paroksismal vertigonun nadir bir tipidir ancak vertigo daha şiddetli hissedilir. Hasta etkilenen taraf üzerine yatınca artar.  Tanıda McClure manevrası kullanılır. Tedavide ise Vannucchi’nin uzun süreli pozisyonu ve Lempert manevrası kullanılır.

Mc Clure Manevrası

• Hasta sırtüstü yatarken başını sağa ve sola 90 derece çevirir.
• Tutulan tarafa çevrilince daha şiddetli olmak üzere horizontal nistagmus oluşur.

Vannucchi’nin uzun süreli pozisyonu

• Hasta sağlam kulağı alta gelecek şekilde 12 saat yatar.

Lempert manevrası

•  Hasta sırtüstü yatarken baş 30 derece fleksiyona getirilir ve sağlam kulağa doğru 4 kere 90 derecelik seri dönme hareketi yapılır. Toplam 360 derece tamamlanır.

Resim: Lempert Manevrası

4) Miyofasial Ağrı Sendromuna Bağlı Vertigo Rehabilitasyonu

Sternokleidomastoid kasındaki MAS, üst ekstremite ve boyun kaslarına gelen mekanizmayı kesintiye uğratır, diğer kasların aksine ağrı ve spazmdan ziyade frontal baş ağrısı, vertigo ve dismetriye sebep olur. Digastrik ve üst trapezde MAS varlığında da vertigo oluşabilir.

Tedavide korunma, buz uygulama, germe, tetik nokta enjeksiyonu uygulanır.

5) Servikal Osteoartritte Rehabilitasyon

Vertebral arterler servikal vertebraların transvers foramenlerinden geçip Willis poligonuna katılırlar. Faset eklem dejenerasyonu ve diğer artere yakın patolojiler arter kompresyonunu artırarak vertebrobaziller iskemiye neden olur ve dizzines oluştururlar. Bugün diğer kabul gören patoloji ise osteoartrit nedeni ile azalmış propriosepsiyondur.

Tedavide amaç ağrı ve inflamasyonu azaltmak, eklem hareket açıklığını korumaktır. Akut alevlenmelerde bir süre NSAID, fizik tedavi yöntemleri ve servikal ortez kullanılabilir.

Kas gücünün korunmasında servikal izometrik egzersizlerin yapılması önemlidir. Özellikle ekstansör grubun kas gücü korunmalıdır.