Bel Ağrıları

BEL AĞRILARI

Bel ağrılarına başlamadan önce bana bu sayfada siz meslektaşlarımla buluşma fırsatını veren çok değerli arkadaşım, güzel insan, kendisiyle aynı klinikte zorunlu hizmetimi yapmaktan zevk aldığım Uzm. Dr. Ender Salbaş’a teşekkürü bir borç bilirim. Bu bölümde belin anatomisi, muayenesi, sık tanı koyduğumuz, çoğunlukla atladığımız bel hastalıkları, bu hastalıkların oluşum mekanizmaları, güncel tedaviler, vurguladığımız dikkat kutucukları, bel ağrılı hastada egzersiz planlanmasına yer verilmiştir. Faydalı olması dileğiyle…

Uzm. Dr. Serap Erkeç Alkan

Bel kas iskelet sistemi ağrılarının en sık görüldüğü anatomik bölgedir. Bel ağrılı hastaların yaklaşık % 90‘ında ağrı mekanik nedenlere bağlıdır. Mekanik ağrı normal anatomik yapıların aşırı kullanılmasına, travmaya veya anatomik yapılardaki deformitelere sekonderdir. Bel ağrısına mekanik kaynaklı diyebilmemiz için ciddi spinal veya spinal olmayan patolojik durumların bulunmaması gereklidir.

Ciddi spinal patolojik durumları kırmızı bayraklar (red flags) adı altında toplayacak olursak;

Kırmızı Bayraklar:

1. Ağrının başlangıç yaşı 20 yaşından küçük, 55 yaşından büyük
2. Yüksekten düşme, trafik kazası gibi şiddetli travma
3. Sürekli, ilerleyen, mekanik olmayan ağrı
4. Torasik ağrı
5. Geçirilmiş karsinoma, sistemik steroid kullanımı, madde kullanım suistimali, HIV öyküsü, aşırı alkol tüketimi
6. Lomber fleksiyonda ciddi, dirençli kısıtlanma
7. Ateş, kilo kaybı gibi konstitüsyonel semptomlar
8. Progresif nörolojik defisit
9. Barsak ve mesane disfonksiyonu

Risk faktörleri:

Bel ağrısı sebebi multifaktöriyeldir. En yüksek risk grubu 35-55 yaşlardır. Sigara içenlerde, vibrasyonlu aletle çalışanlarda, uzun yol sürücülerinde, uzun süre ayakta duranlarda, pozisyon değiştirmeden uzun süre oturanlarda, ağır yük kaldıranlarda, kıvrılarak ve ani hareket yapanlarda, psikolojik streslilerde bel ağrısından yakınma ihtimali yüksektir.

Bel ağrısı nedenleri:

1. Konjenital anomaliler

2. Travma

• Lomber strain (akut/kronik)
• Kompresyon fraktürleri

3. Belin dejeneratif hastalığı

• Diskojenik ağrı
• Faset sendromu
• Kombine disk ve faset dejeneresansı
• Disk hernisi
• Spinal stenoz

4. Spondilolizis ve spondilolistezis

5. Seronegatif spondiloartropatiler

6. Osteopenik kemik hastalıkları

• Osteoporoz
• Osteomalazi
• Paget hastalığı

7. Torakolomber bileşke sendromu

8. Miyofasiyal ağrı sendromları

9. Sakroiliyak eklem sendromu

10. Koksikodinia

11. Tümörler

12. Enfeksiyonlar

• Vertebral osteomyelit ve diskitis

13. Nonspinal bel ağrıları

• Abdominal,retroperitoneal,vasküler,pelvik organ hastalıklarından yansıyan ağrılar

14. Psikonörotik bozukluklar

15. Postoperatif bozukluklar

Bel Ağrısında Cinsiyet Dağılımı

Kadınlarda Sıklığı Fazla Olanlar:

• Polimiyaljia romatika,
• Fibromiyalji,
• Osteoporoz,
• Paratiroid hastalıkları,
• Osteitis kondensans ilii,
• Skolyoz,
• Kalsiyum pirofosfat depo hastalığı

Erkekte Sıklığı Fazla Olanlar:

• Ankilozan spondilit,
• Reaktif artrit,
• Vertebral osteomiyelit,
• Benign ve malign neoplazmlar,
• Paget hastalığı,
• Okronozis,
• Gut,
• Diffüz idiopatik skeletal hiperostozis,
• Retroperitoneal fibrozis,
• Mesleğe bağlı mekanik hastalıklar

Hem Erkek Hem De Kadında Eşit Sıklıkta Görülenler:

• İnflamatuvar barsak hastalığı,
• Psöriyatrik spondilit,
• İskelet metastazları,
• Hemanjiyoma,
• Pituiter hastalık

Fonksiyonel Anatomi

Kısaca değinecek olursak;

Lomber vertebra 5 omurdan meydana gelir ve konkavitesi arkaya bakan lomber lordoz adı verilen bir eğri yapar. Lomber omurlar servikal ve torakal omurlardan daha fazla yük taşıdıkları ve daha fazla strese maruz kaldıkları için daha büyüktür. Korpusları ve transvers çıkıntıları L1 den L5 e kadar giderek büyür. Tüm vertebral kolon gibi lomber omurgada 3 sütun üzerinde durur. Önde vertebra korpusları ve intervertebral disklerden oluşan büyük sütun, arkada faset eklemlerden meydana gelen küçük sütun.

İntervertebral disk ilk 3 dekatta ince kan damarları ile beslenir. 3. dekattan sonra intervertebral disk damardan yoksun hale gelir ve beslenmesi difüzyon yolu ile olur.

Faset eklemleri: bir vertebranın üst artiküler çıkıntısı ile üstteki vertebranın alt artiküler çıkıntılarının yaptığı ekleme FASET EKLEMİ denir. Bu eklemlere posterior intervertebral, apofizer, zigapofiziyel eklem gibi adlar da verilir. Faset eklemler sinoviyal eklemlerdir.

Peki, belde ağrılı yapılar nerelerdir?

1. Anulus fibrosusun dış lifleri,
2. Anterior longitudinal ligaman,
3. Posterior longitudinal ligaman,
4. Faset eklem kapsülü,
5. Vertebralarda periost ve artiküler ligamanlar,
6. Sinir kökleri dural kılıfları,
7. Erektör spina kasları

Lomber bölgenin duyusal innervasyonu:

Spinal sinirin anterior ve posterior bölünmesinden önce ondan ayrılan sinuvertebral sinir (luschka’nın rekürren siniri) tarafından sağlanır. Sinuvertebral sinire ilgili segmentteki sempatik gangliondan gelen sempatik lifler de katılır ve intervertebral kanal yolu ile pedikül ve posterior longitudinal ligaman (PLL) civarında inen ve çıkan dallara ayrılır. PLL ,anulus fibrosusun dış arka lifleri, anterior dura mater, posterior vertebral periost ve lateral resesler bu sinir tarafından innerve olur. Spinal sinirin ikiye ayrılmasıyla meydana gelen posterior primer rami medial ve lateral dal olarak ayrılır ve faset eklemin innervasyonundan medial dal sorumludur. Her bir faset eklemi birbirine komşu 2 medial dal tarafından innerve edilir. Paraspinal kaslar ve intervertebral ligamanlarda aynı dal tarafından innerve edilirken, deri innervasyonu lateral dal ile sağlanır. Multifidus, intertransversalis, interspinöz kaslar, interspinöz ligaman, ligamentum flavum, spinöz çıkıntılar, lamina ve lumbodorsal fasya posterior primer rami tarafından innerve olur.

Fizik Muayene

İnspeksiyon:

Akut ağrılı durumlarda lomber lordoz düzleşir, paravertebral adaleler belirginleşir. Disk hernilerinde lordoz düzleşmesi ile birlikte antaljik skolyoz görülür. Karın kaslarının zayıflığında lordoz artar. Spondilolisteziste lordoz artışı ile birlikte o seviyede basamaklaşma belirtisi görülür.

Anterior pelvik tilt (kalça fleksör ve bel ekstansörlerinin artmış kontrolü) ; lomber omurgaya ekstansiyon yaptırır ve lordozu artırır. Posterior pelvik tilt (kalça ekstansör ve abdominal kasların artmış kontrolü) lomber omurgaya fleksiyon yaptırır ve lordozu azaltır.

Eklem hareket açıklığı:

Lomber omurganın fleksiyonu 40-60 derece, ekstansiyonu 20-35 derece, lateral fleksiyonu 15-20 ve rotasyonu 3-18 derecedir.

Spinal mobiliteyi değerlendirmede en sık kullanılan testler Schober testi ve el parmak ucu-zemin mesafesidir (EPZ). EPZ mesafesi kadınlarda 0 cm iken, erkeklerde 10 cm ye kadar normal kabul edilir.

Schober testi için spina iliaka posterior süperiorları (Venüs Gamzesi) birleştiren çizginin orta noktası ve 10 cm üzeri işaretlenir. Hastanın öne eğilmesi istenir ve noktalar arası mesafe tekrar ölçülür. Bu mesafenin 4-5 cm nin altında olması patolojiktir.

Ağrının öne fleksiyon ile artması omurganın anterior elementlerinde anormallik olduğunu (diskojenik köken), ekstansiyon ile artması faset eklem patolojisini düşündürür. Ağrı lateral fleksiyonun yapıldığı tarafta ise faset eklem kaynaklı veya sinir köküne lateralden basan disk protrüzyonuna bağlı olabilir. Ağrı lateral fleksiyonun karşı tarafında ise müsküler, ligamentöz, fasiya kaynaklı veya sinir köküne medialden basan disk protrüzyonuna bağlı olabilir.

LumboPelvik Ritim (LPR):

Sagittal plandaki hareketler(fleksiyon – ekstansiyon) sırasında lomber omurga ve kalça eklemleri arasındaki kinematik ilişkiyi ifade eder. Normal LPR de  gövde fleksiyonu, lomber fleksiyon (40 derece), kalça fleksiyonu (70 derece) sözkonusudur. Lomber omurgada bir sorun varsa hasta bel lordozunu koruyarak aşırı kalça fleksiyonu ile öne eğilir. Eğer kalça fleksiyonunda kısıtlılık varsa hareket lomber ve alt torakal omurga fleksiyonu ile kompanse edilir.

Palpasyon:

Krista iliakaların üst noktalarını birleştiren çizgi: L4-L5 interspinöz aralığından geçer.

Sakrumun yan tarafında görülen simetrik 2 gamze şeklindeki çukurluklar(Venüs gamzesi / Venüs çukuru) altında spina iliaka posterior süperior (SIPS) bulunur. SIPS leri birleştiren çizgi S2 den geçer.

Siyatik ağrısını diğer bacak ağrısı yapan nedenlerden ayırmak için siyatik Valleiks Noktaları palpe edilmelidir. Yukarıdan aşağı;

1. Gluteal bölge,
2. Gluteal kıvrım,
3. Uyluk arka yüzü,
4. Popliteal çukur orta noktası,
5. Gastroknemius kasının karınlarının birleşme yeri,
6. Aşil tendonunun üzeri.

Bu altı noktanın dördünde hassasiyet varsa siyatik valleiks testi pozitiftir.

Spinöz çıkıntılara posteroanterior veya lateral yönde basınç uygulanarak vertebral hareket oranı ve ağrının provoke olup olmadığı değerlendirilerek segmental instabilite muayenesi yapılır.

Spinöz çıkıntılar arasındaki basamaklaşma belirtisi spondilolistezisi; spinöz çıkıntının palpe edilememesi ve burada bir çukurluk hissedilmesi spina bifidayı düşündürür.

Nörolojik Muayene;

Duyusal bulgular hastanın emosyonel durumu ve yorgunluğundan etkilendiği için güvenilirliği düşüktür. İnatçı sinir kompresyonunun en güvenilir göstergesi motor fonksiyonda bozulmadır.

Lomber omurga patolojilerinden en sık etkilenen kökler L4, L5, S1 kökleridir.

L4  seviyesi:  Ayak bileği dorsifleksörlerini ve kuadrisepsi içerir. Kas gücü muayenesi için diz ekstansörü olan kuadricepse bakılır. Duyusu alt bacağın medial parçasıdır. Refleksi patella refleksidir.

L5 seviyesi: Ayak bileği dorsifleksörleri, ayak başparmağı ekstansörleri, kalça adbuktörleri, ayak bileği evertörlerini içerir. Kas gücü için ayak başparmağı ekstansiyonu değerlendirilir. L5 kökü için en iyi tarama testi hastaya topuklarının üzerinde yürümesinin söylenmesidir. L5 miyotomunun ciddi güçsüzlükleri Trendelenburg testi ile saptanabilir. Hastanın tek bacağı üzerinde durması istenir. Etkilenen bacağın karşı tarafındaki kalçanın düşmesi kalça abduksiyonundaki güçsüzlüğü gösterir. Duyusu alt bacağın laterali ve ayak sırtının iç yanıdır. Rutinde kullanılan refleks testi yoktur ancak tibialis posterior refleksine bakılabilir.

S1 seviyesi: Gastroknemiusu ve kalça ekstansörlerini içerir. Kas gücü muayenesinde başparmak ve ayağın plantar fleksiyonuna bakılır. Ayakucunda yükselip yürümek en duyarlı testidir. S1 için kalça ekstansiyon gücüne de bakılabilir. Duyusu ayak sırtının laterali ve ayak tabanıdır. Refleksi aşil refleksidir.

Tablo 1: Lumbosakral radikülopatilerin klinik özellikleri

Dikkat: Lomber radikülopatide spinal kord konusu L1-L2 de sonlandığı için babinski refleksi, spastisite, hiperrefleksi gibi üst motor nöron bulguları yoktur. Eğer varsa üst motor nöron anormallikleri araştırılmalıdır.!!!!!!

Üst motor nöron (multipl skleroz), sinir kökü (disk hernisi) ve periferik sinir lezyonları (diabetes mellitus) arasındaki fark bel ağrısının ayırıcı tanısı için esastır.

Kauda ekuina basısı: Bu bir  Nöroşurirjik acildir !!!!!

Hastada bel ağrısı, bilateral siyatik ağrısı, eyer tarzında anestezi, mesane veya bağırsak inkontinansı, yürüyememe, perianal anestezi, anal refleks kaybı vardır. Hasta gluteal bölge, bacak arka yüzleri, ayak tabanında uyuşma ve karıncalanmadan yakınır.

Özel Testler

DBK (Düz Bacak Kaldırma) Testi: Siyatik sinir irritasyonunu değerlendirmek için en sık kullanılan testtir. DBKT siyatik siniri meydana getiren köklerin (L4, L5 S1, S2, S3) basısında, özellikle L5 ve S1 kök basılarında pozitiftir. Sırt üstü yatan hastanın dizi ekstansiyonda iken topuğundan tutularak bacağın pasif olarak kaldırılması siyatik sinir köklerini, dural kılıfı gererek sinirin anatomik dağılımında alt bacak ayak bileği ve ayakta ağrı oluşturur. Dural hareket 30 derecede başlar. Ağrı 30-70 derece arası maksimumdur. Semptomlar daha yüksek derecelerde ortaya çıkıyorsa ağrı sinir kökü orjinli, kas gerilmesi veya eklem hastalıklarına bağlı gelişen mekanik bel ağrıları ile ilişkili olabilir. Ağrı sadece uyluk arkasında hissedilirse hamstring kaslarının gerilmesi söz konusudur. Hamstring gerginliğinde ağrı diz altına yayılmaz. DBKT’nin spesifitesi oldukça düşüktür. DBKT’ni doğrulayabilmek için ek testler geliştirilmiştir.

1) Bragard Testi: DBKT’nde bacakta ağrı oluştuğunda hastanın bacağı ağrı geçene kadar indirilir ve bu pozisyonda ayağa dorsifleksiyon yaptırılarak gerçek siyatik sinir gerilmesine bağlı ağrı tekrar oluşturulur.

2) Slump Oturma Testi: Omuzları ve başı öne doğru sarkık pozisyonda oturan hastada pasif olarak servikal ve torakal omurgaya fleksiyon, dize ekstansiyon, ayak bileğine dorsifleksiyon yaptırılır. Diz altına yayılan ağrı olursa test pozitiftir. Bu test gerçek pozitif DBKT’ni psikosomatik bel ağrısından ayırmada sık kullanılır.

3) Kontrlateral DBK Testi: Etkilenmeyen bacakta DBKT uygulandığında etkilenen tarafta diz altına yayılan bacak ağrısı oluşmasına denir. Bu test karşı taraf sinir kökünde traksiyona neden olan geniş bir herniasyonu düşündürür.

4) Çift Bacak Kaldırma Testi: Sırt üstü yatan hastanın dizlerini bükmeden bacaklarını 30 dereceye kadar kaldırılır ve hastadan pozisyonu koruması istenir. Belinde ağrı olursa test pozitiftir. Bu test omurganın arka elemanlarındaki patolojiyi (faset sendromu, spondilolistezis) gösterir.

5) Femoral Sinir Germe Testi (FGT): L2-L4 sinir köklerinin irritasyonunu değerlendirir. Yüzükoyun yatan hastanın bacağı diz altından tutularak ekstansiyona getirilir. Uyluk ön yüzünde (L2-L3) veya bacak medial yüzünde (L4) ağrı olursa test pozitiftir.

6) Patrick (Fabere) Testi: Kalça ağrısını sakroiliyak eklem ağrısından ayırmada kullanılır. Test edilecek bacağın lateral malleolu karşı bacağın patellası üzerine koyulur ve dizin medial yüzeyine aşağı doğru basınç uygulanır. Aşağı doğru hızla uygulanan basınç lomber omurganın lateral yüzeyinde lokalize ağrı oluşturursa ağrı sakroiliyak eklem kökenlidir. Aşağı doğru yavaş uygulanan basınç kasık ağrısı oluşturursa kalça eklem patolojisini gösterir.

7) Waddell Testleri: Fonksiyonel veya abartılı bulguları olan hastaları belirlemeye, psikosomatik hastalık öğesini ortaya çıkarmaya yarar. 5 bulgudan 3’ü varsa  klinik olarak anlamlıdır.

1. Yüzeyel dokunma ile hassasiyet
2. Simülasyon testleri ile normalde ağrı oluşturmayan hareketlerin ağrı oluşturması (örn; hafif aksiyel yüklenme ile bel ağrısı oluşması)
3. Distraksiyon testleri ile doğrulayıcı testlerde çelişkili sonuçlar elde edilmesi (örn; DBKT’nin oturarak tekrarlandığında ağrısız olması)
4. Nöroanatomik yapılara uymayan bölgesel duyusal ve motor bozukluklar
5. Aşırı reaksiyon (şıçrama, büzülme gibi orantısız reaksiyonlar görülmesi)

KLİNİK ÖYKÜ

Ağrı lokalizasyonuna göre kabaca 2’ye ayrılabilir.

• Bel ağrısı ve
• Bel ± bacak ağrısı

Sadece bele lokalize ağrı varsa kök basısı olmadan nosiseptif sinir uçlarının irritasyonu sözkonusudur. Bu ağrı çoğunlukla intervertebral disk ve faset eklem kaynaklıdır. Diskojenik ağrı özellikle fleksiyonda olmak üzere bel hareketleriyle, öksürme, hapşırma gibi intradiskal basıncı artıran aktiviteler ile artar!!!

Spinal sinir kökü basılarında ağrı radiküler bir dağılım gösterir. Ağrıya çoğu kez parestezi, bazen kuvvetsizlik eşlik edebilir. Disk hernileri ve spinal stenoz başlıca radiküler ağrı nedenidir.

Bel ve bacak ağrısı gece istirahatte artıyorsa inflamatuvar romatizmal hastalıklar, enfeksiyonlar, spinal kord ve kemik tümörleri akla GELMELİDİR.

Mekanik bozukluklara bağlı ağrı gündüzleri hareketle artar. Mekanik bel ağrısı hastaların %70’inde lomber strain ve spraine bağlıdır. Ağrı akut başlangıçlı ve sıklıkla travmatiktir. Ağrı lumbosakral bileşkede orta hattın lateralindedir (4. Ve 5. Lomber vertebranın laterali ve posterior iliyak krestin medialinde: MULTİFİDUS ÜÇGENİ). Multifidus üçgeni bel ağrısının kaynağı olabilecek çok sayıda dokuyu (faset eklemler, transvers ligaman, kuadratus lumborum, multifidus kası ve iliolomber ligaman…vs) içerir.

Akut bel ağrısının konservatif tedavisi hasta eğitimi, kontrollü fizik aktivite, NSAİİ, kas gevşetici veya fizik tedaviyi içerir. Tedavi hastanın kliniğine göre 4-6 hafta sürdürülür.

4-6 haftalık konservatif tedavi sonrası tedavi başarısızlığı mevcutsa hastalar rezidüel ağrının lokalizasyonuna ve yayılım durumuna göre 4 gruba ayrılır:

1. Lokalize bel ağrısı

2. Diz altı bacak ağrısı

3. Anterior uyluk ağrısı

4. Posterior uyluk ağrısı

1) Lokalize Bel Ağrısı

Rezidüel ağrılı en büyük grubu oluşturur. Spondilolistezis ile birlikte olan veya olmayan spondilolizis bel ağrısına yol açan en yaygın yapısal anomalidir.

• Spondilolizis – Spondilolistezis

Spondilolizis kayma olmaksızın pars interartikülarisin kırılmasıdır.

Spondilolistezis bir vertebranın tümünün veya bir bölümünün bir diğeri üzerinde kaymasıdır. 5 tiptir

Tip1 displastik spondilolistezis: Sakrumun süperioru veya L5 faset eklemin inferiorundaki ya da her ikisindeki konjenital defekt nedeniyle meydana gelir.

Tip2 İstmik veya spondilotik spondilolistezis: Lezyon istmus veya pars interartikülaristedir. Litik olaya (pars interartikülaris yorgunluk kırığı), intakt parsın uzamasına veya akut fraktüre bağlı gelişir. En sık erkeklerde ve L5-S1 düzeyinde görülür.

Tip3 dejeneratif spondilolistezis: Lomber faset eklemin dejenerasyonu ile oluşur. Pars defekti yoktur.

Tip 4 travmatik spondilolistezis: Vertebranın pars interartikülaris dışındaki posterior yapılarının (pedikül, lamina, faset) akut fraktürü ile oluşur.

Tip5 patolojik spondilolistezis: Tümor gibi kemiğin yapısal olarak zayıfladığı durumlarda görülür.

Spondilolistezisin en yaygın bulgusu istirahat ile azalıp aktivite ile artan bel ağrısıdır. Spondilolistezis gençlerde bel ağrısının önemli bir nedenidir. Fizik muayenede lomber lordoz artmıştır ve palpe edilen basamak belirtisi olabilir. Radiküler ağrı yoksa postural skolyoz görülmez. Eklem hareket açıklığı genellikle tamdır. Hiperekstansiyon ağrılı olabilir. Nörolojik muayene çoğunlukla normaldir. Spondilolistezis veya  spondilolizisli bireylerde çoğunlukla hamstring gerginliği bulunur (nedeni sinir kökü irritasyonu veya unstabil L5-S1  bileşkesini stabilize etmeye çalışmak).

Stork Testi: Posterior elemanlardaki yaralanmayı gösterir. Hasta ipsilateral bacakta dengeyi sağladıktan sonra tek ayak üzerinde omurga hiperekstansiyonu ile spondilolizis bölgesinde ağrı oluşur. Spondilolizis ve spondilolisteziste labaratuvar bulguları normaldir. Spondilolizis unilateral ise (%20) sadece lomber omurganın oblik grafisinde görülür. (İskoç köpeğinin boynundaki tasmanın tanınması ile lezyon teşhis edilir). Spondilolistezis ise en iyi lateral grafide görülür. Kaymanın miktarı Meyerding Sistemine göre derecelendirilir. Sakrumun üst yüzeyi posteriordan anteriora doğru 4 paralel çeyreğe bölünür. Sakrumdan %25 veya daha az kayma grade-1, %75 veya daha fazla kayma grade -4, L5 vertebranın tümüyle sakrum üzerinden öne doğru kayması grade-5 veya spondiloptoziz olarak adlandırılır. Spondilolistezis şüphesi varsa instabiliteyi değerlendirmek için lumbosakral bölgenin fleksiyon ve ekstansiyon grafileri istenir. Eğer 3mm ve üzeri  vertebral kayma varsa insabilite vardır. Kayma miktarı %50’den az olan tüm spondilolistezislerde ve asemptomatik bireylerde tedavi konservatiftir. Hastanın eğitimi, fleksiyon egzersizleri, korse, akut dönemde istirahat ve NSAİİ çoğunlukla yeterlidir. 3 aylık medikal tedaviye yanıt vermeyen bacak ağrısı, ilerleyici nörolojik defisit mevcutsa cerrahi düşünülür (füzyon, füzyon+dekompresyon).

• Dejeneratif Spondilolistezis

Spondilolizis olmadan spondilolistezise en sık neden olan patoloji faset eklem osteoartritidir ve anterior spondilolistezise yol açar. Etiyolojisinde faset eklem dejenerasyonu, ligamantöz ve musküler stabilizasyon yetersizliği de rol oynar. Dejeneratif Anterior Spondilolistezis (DAS) en sık multipar kadınlarda ve 50 yaşın üzerinde görülür. Kayma en sık L4-L5 düzeyindedir (bu düzeyin nedeni: İliolomber ligamanın L5’i anatomik pozisyonunda sıkıca tutması, buna karşın L4’ün daha az ligamantöz desteğinin olması ve daha mobil olmasıdır. L4-L5 segmentindeki apofizer eklemler L5-S1 ‘e göre daha sagittal yerleşimli olduğundan anterior kaymaya daha yatkındır).

Dejeneratif spondilolistezisin daha az görülen formu intervertebral osteokondroza bağlı oluşan, üstteki vertebranın posteriora yer değiştirmesi şeklinde görülen dejeneratif retrolistezistir. En sık L1-2 düzeyindedir.

Dejeneratif spondilolistezis spinal stenozun en önemli nedenlerindendir ve bel-bacak ağrısına yol açar.

• Konjenital Anomaliler

Konjenital anomalilerin bel ağrısı yapıp yapmadığı konusunda görüş birliği yoktur. Ancak omurganın mekaniğini bozarak dejeneratif olayların oluşmasını ve ilerlemesini kolaylaştırarak sekonder ağrı nedeni olurlar. En sık rastlanılanlar Lumbosakral Transizyonel Vertebra (LSTV), Spina Bifida Okkülta (SBO) ve faset tropizmidir.

• –LSTV: Son lomber vertebra hem lomber hem sakral vertebra özelliğini taşıyorsa transizyonel vertebra denir. Transizyonel vertebra lumbalizasyon ve sakralizasyon olarak 2 ye ayrılsa da bu ayrımın pratik bir önemi yoktur. LSTV’nın hemen üzerindeki omurga seviyesinde hipermobilite ve artmış strese bağlı olarak daha sık disk lezyonu ve stenoz gelişmektedir.
• –Spina Bifida Okkülta: Radyolojik olarak gözlemlenen posterior vertebral ark oluşumundaki anomaliyi tanımlar. Vertebral arkusun arkada birleşmemesi anomalisidir. SBO en sık sakral 1. Vertebrada görülür. SBO ya bağlı lomber instabilite L4-L5 diskopatiyi artırır. Semptomatik spondilolizisi olan genç hastalarda SBO sıklığı yüksektir.
• –Faset Tropizmi: Aynı spinal hareket segmentindeki fasetlerin farklı planlarda olmasına yani faset asimetrisine faset tropizmi denir. Oldukça yaygındır. En sık L5-S1 de görülür.

Lomber Spondiloz (Belin Dejeneratif Hastalığı)

İntervertebral disk, korpus, intervertebral foramen, faset eklemleri, lamina ve bağlarda meydana gelen dejeneratif değişikliklerle ortaya çıkan klinik tabloya lomber spondiloz denir. Dejeneratif  lomber omurga  hastalıklarının döngüsünü açıklamada en fazla kabul gören görüş 3 eklem kompleksi teorisidir. Buna göre posteriordaki 2 faset eklem ile anteriordaki intervertebral disk birbirinden ayrı yapılar olmasına rağmen birini etkileyen kuvvet ya da lezyon diğerini de etkiler. Faset eklemi bozan bir travma ya da dejeneratif hastalık sonunda diski, diski bozan lezyonlarda er ya da geç fasetleri bozar.

3 eklem kompleksi: 2 faset eklem (posterior) + 1 intervertebral disk (anterior)

Faset eklemde yaşlanma ve tekrarlayan mikrotravmalar sonucu gelişen dejeneratif olaylar ile ilk ortaya çıkan değişiklik sinovittir (sinovyal eklem). Bu süreç kıkırdak hasarı, osteofit oluşumu, kapsüler laksite ve eklem stabilitesinde bozulma ile devam eder. İnsatbilite sonrası tekrarlayan eklem hareketleri sonucu eklem hipertrofisi olur.

Yine yaşlanma ve mikrotravmalar sonucu diskte de benzer değişiklikler olur. İlk ortaya çıkan intervertebral diskte sirkumferansiyel yırtıktır. Anulustaki yırtıklar intervertebral diski harap eder. Disk yüksekliği azalır, vertebrada traksiyon osteofitleri gelişir. Bu olay faset eklemlerde ilave basınca  yol açar, instabiliteyi artırır.

Dejeneratif süreç birbirini izleyen 3 fazda gelişir.

1. Disfonksiyon: Anatomik değişiklikler minimal ve belki de reversibldir.İntervertebral diskte anuler yırtık ve bazen disk herniasyonu vardır.

2. İnstabilite: Disk yüksekliği azalır, diskte bulging, faset eklem kartilajı dejenere,bağları ve kapsülü gevşektir.

3. Stabilite: Faset eklemleri ve intervertebral diskteki fibrozis, osteofitler ve fasetlerin genişlemesi sonucu hareket azalır ve eklem stabilize olur.

Klinik tablolar:

1)    Faset sendromu,

2)    Diskojenik ağrı,

3)    Disk hernisi,

4)    Kombine disk ve faset dejeneresansı,

5)    Spinal stenoz olarak görülür.

Hastaların çoğu asemptomatiktir. Bazı hastalarda lokalize bel ağrısı, ara sıra bacak ağrısı olabilir. 30 dakikadan kısa süren sabah tutukluğu bulunabilir. Bel ağrılı hastalar radyografik olarak değerlendirildiğinde bazen disk kalsifikasyonu görülebilir.

İntervertebral Disk Kalsifikasyonu: okronozis, kalsiyum pirofosfat dihidrat hastalığı, hemakromatozis, hiperparatiroidi, akromegali ile ilişkilidir.

2) DİZ ALTI BACAK AĞRISI (SİYATİK)

Siyatik diz altı bacak ağrısını tanımlar ve 4-6 haftalık konservatif tedaviye rağmen devam eden muskuloskeletal ağrının en sık nedenidir. Lomber diskopati ve spinal stenoz diz altı bacak ağrısının en önemli nedenidir.

Lomber Disk Hernisi (LDH)

Disk herniasyonu disk materyalinin intervertebral disk aralığı sınırlarının dışına lokalize yer değiştirmesidifr. Bu lokalize yer değiştirme fokal (disk çevresinin %25 ‘inden az) veya geniş tabanlı (disk çevresinin %25-50’si kadar) olabilir. Dejenere diskin lomber spinal sinir kökünü sıkıştırmasıyla ortaya çıkan bel ve bacak ağrısı ile karakterizedir. Çoğu 3.-4. Dekatta (çünkü nukleus pulposus hala jelatinöz kıvamdadır), en sık L4-L5, L5-S1 seviyesinde oluşur. Semptomatik lomber disk hernisi sanıldığı kadar yaygın olmayıp toplumun %2’sinde görülür.

Lomber omurgada özellikle torsiyon ve hiperfleksiyon şeklindeki aşırı stres, kötü postür, obezite, sigara, ağır bedeni iş gücü, uzun süreli araba kullanımı gibi mesleki faktörler LDH risk faktörlerini oluşturur.

Herniye disk 3 grupta incelenir.

1. Protrüde Disk:Anulusun dış lifleri sağlamdır, fakat nükleus pulposus anulus içine fıtıklaşmıştır.

2. Ekstrüde Disk: Posterior longitudinal ligaman sağlamdır, fakat anulus yırtılmış ve nukleus pulposus anulus dışına çıkmıştır.

3. Sekestre Disk:Posterior longitudinal ligaman yırtılmış ve nukleus pulposus disk aralığının dışına çıkmıştır.

Sekestre olan veya olmayan disk materyalinin ekstrüde olduğu yerden uzağa yer değiştirmesine migrasyon denir.

Dikkat: Anuler bulging herniasyon değildir.!!!

Lomber disk hernileri fıtıklaşmanın lokalizasyonuna göre median (santral), posterolateral ve lateral olmak üzere 3’e ayrılır. En sık sağ veya sol posterolateral fıtık görülür (burası posterior longitudinal ligamanın en zayıf olduğu yerdir).

Klinik:

Hastaların en önemli yakınması lokalize bel ağrısıdır. Yavaş yavaş gelişen yaygın, batıcı, hareketle artan, istirahatle azalan, belde ve etkilenen sinir kökünün anatomik dağılımına uygun olarak bacağa yayılan bir ağrıdır. Öne eğilme veya arkaya dönme gibi ters bir hareketle ani başlayabilir, en küçük bir hareketle şiddetlenip kilitlenme ve bel tutulmasına yol açar. Ağrı oturmakla, ayakta durmakla, öksürüp ıkınmakla, hapşırmakla, araba kullanmakla, omurganın fleksiyonu ile artar. Yatmakla, lomber lordozun desteklenmesiyle, ekstansiyon hareketi ile hafifler. L5 S1 radikülopatilerde ağrı sıklıkla gluteal bölgeye, uyluk arkasına, malleolün lateral ve medialine yayılır. Ağrı siyatik sinir trasesini takip eder ve siyatalji denir. L3 L4 radikülopatilerde ağrı uyluk ön yüzdedir. Disk hernisi ekstrüde olduğunda bel ağrısı azalır veya kaybolur, fakat radiküler semptomlar belirginleşir. Büyük orta hat disk herniasyonları iki taraflı radikülopatiye veya kauda ekina sendromuna yol açabilir (tüm disk herniasyonlarında kauda ekina oranı %1’dir).

Fizik muayene:

Lomber lordoz düzleşir, spinal mobilite fleksiyonda daha fazla olmak üzere kısıtlanır. Hasta lomber omurgasını fleksiyona getirmeye çalışırken belin bir yana eğildiği görülür. Hasta genellikle ağrıyan tarafın ters yönüne doğru veya kök basısını hafifletecek herhangi bir yöne doğru eğilir. Hastalar etkilenen bacağı fleksiyonda tutar ve mümkün olduğunca o bacağa az yük vermeye çalışarak antaljik yürürler. Postural skolyoz mevcut olabilir. Eğriliğin konkavitesi herniasyonla aynı yönde ise homolog skolyoz, karşı tarafa doğru ise heterolog skolyoz, nadiren her iki yana dönüşümlü alternan skolyoz olabilir. Klasik olarak sinir köküne lateralden bakan disk herniasyonlarında heterolog skolyoz,medial yerleşimli disk herniasyonlarında homolog skolyoz, orta hat herniasyonlarda alternan skolyoz görülür.

L2-L4 sinir kökünün etkilenmesine bağlı FGT, L5-S1 sinir kökünün etkilenmesine bağlı DBKT pozitif bulunabilir.

Belin lateral fleksiyonu sırasında ağrının azalması, disk herniasyonunun sinir kökünün lateralinde mi yoksa medialinde mi olduğunu gösterebilir. Herniasyon sinir kökünün lateralinde ise hasta karşı tarafa doğru lateral fleksiyona getirildiğinde ağrısı hafifler. Herniasyon sinir kökünün medialinde ise hasta aynı tarafa doğru lateral fleksiyona getirildiğinde ağrısı hafifler.

Dikkat: Posterolateral herniasyonlarda bası genellikle bir alt foramenden çıkan sinir köküne olur. Posterolateral L4-L5 disk hernisinde L4 sinir kökü herniye diskten daha yukarıda olduğundan L5 sinir kökü; L5-S1 herniasyonda S1 sinir kökü etkilenir. Ancak uzak lateral disk herniasyonlarında disk uzak lateral veya ekstraforaminal lokalizasyonludur ve süperior yerleşimli sinir kökünü etkiler. Yani L4-L5 far lateral disk herniasyonunda L5 değil L4 sinir kökü etkilenir. Far lateral disk hernisi tüm LDH’lerinin %7-12 sidir ve sıklıkla 6.dekatta görülür. Konservatif tedavi yanıtı daha düşüktür.

Kauda Ekuina Sendromu gelişebilir (bakınız: nörolojik muayene bölümü).

• S1 Kök Lezyonu:Gastroknemius ve soleus zayıflığı vardır. Hasta ayak parmakları üzerinde ardı sıra yükselemez. Peroneal kasların etkilenmesine bağlı ayak eversiyonunda zayıflık oluşur. Kruriste atrofi vardır. Aşil refleksi sıkılıkla azalır/alınamaz. Krurisin posterior yüzünde ve ayağın lateral kenarında duyu kaybı vardır.
• L5 Kök Lezyonu:Başparmak ekstansiyonunda ve nadiren ayak bileği dorsifleksiyonunda zayıflık olur. Bazen posterior tibialis refleksi azalır. Kruruisin anterior ve ayağın dorsomedial yüzünde duyu kaybı vardır.
• L4 Kök Lezyonu:Kuadriseps kası etkilenir ve diz ekstansiyonunda güçsüzlük olur. Uyluk kaslarında atrofi belirgindir. Tibialis anterior kasının etkilenmesine bağlı ayak bileği dorsifleksiyonu ve inversiyonunda zayıflık olur. Krurisin anteromedialinde duyu kaybı, patella refleksinde azalma/kayıp olur.

TANI: MRG tanıda en faydalı görüntüleme yöntemidir. EMG ile radikülopati gösterilebilir.

TEDAVİ: Tedavi konservatiftir. Akut dönemde tedavinin esası kontrollü fizik aktivitedir. Akut, ağrılı dönemde ilk birkaç gün semifowler pozisyonda yatak istirahati gerekebilir. İlk birkaç günden sonra hasta yürümeye teşvik edilmelidir. Oturmak sinir kökünde aşırı basınca neden olacağından yasaklanmalıdır. Tedavinin diğer önemli parçası medikal tedavidir. Asetaminofen, NSAİİ, opioidler ve kas gevşeticiler kullanılabilir. Hastalığın inflamatuvar komponenti nedeniyle oral, intramusküler kortikosteroid kullanılabilir. Akut dönemde kriyoterapi faydalıdır. Kontrendike değilse traksiyon önerilebilir. Akut dönemde  McKenzie tarafından geliştirilen pasif ekstansiyon egzersizlerine başlanabilir (Egzersiz öncesi ağrının santralizemi periferizemi olduğu belirlenmelidir. Lomber omurga ekstansiyonunda bacak ağrısı azalırsa  bel ağrısı artsa bile ağrı santralizedir, tedaviye yanıtın iyi olacağını gösterir, pasif ekstansiyon egzersizlerine başlanabilir.)

LDH’de 3 ay süre ile sınırlı fizik aktivite önerilir. Fizik tedavi modalitelerinden faydalanılır (Yüzeyel ve derin ısıtıcı, interferansiyel, diadinami, TENS gibi akımlar).

Akut dönem geçtikten sonra beli yaralanmadan korumak, tekrarları önlemek amacıyla bel okulu programına alınmalıdır.

Cerrahi tedavi kauda ekina sendromu ve ilerleyici nörolojik defisiti olan hastalara planlanmalıdır.

LOMBER SPİNAL STENOZ (LSS)

Lomber spinal stenoz lomber spinal kanal, sinir kök kanalı veya intervertebral foramendeki herhangi bir daralmanın nöral elemanları sıkıştırmasıyla ortaya çıkan sendromdur. Yaşla sıklığı artar, erkeklerde daha sıktır, servikale göre lomber bölgede 4 kat sık görülür. LSS’da en sık L4-L5,L3-L4 segmenti etkilenir. L5-S1 segmentinde çok nadirdir (nedeni, bu seviyede spinal kanal daha geniş, dural kese daha dar, posterior yağ pedi minimaldir).

LOMBER SPİNAL STENOZ SINIFLANDIRMASI

A) ETİYOLOJİK SINIFLANDIRMA

1) Primer(konjenital) stenoz

• İdiopatik Stenoz
• Akondrodisplazi

2) Sekonder (edinsel) stenoz

• Dejeneratif (spondiloz, spondilolistezis)
• Ligamentum flavum ve posterior longitudinal ligaman ossifikasyonu
• Metabolik ve endokrin hastalıklar (akromegali, cushing sendromu, iyatrojenik kortizon kullanımı, epidural lipomatozis)
• Enfeksiyon (diskit, osteomiyelit, tüberküloz spondiliti)
• Neoplastik hastalıklar
• Romatolojik hastalıklar (AS, RA)
• Posttravmatik veya postoperatif nedenler (vertebra fraktürü, laminektomi, füzyon, fibrozis)

3) Kombine stenoz (konjenital + edinsel)

B) ANATOMİK SINIFLANDIRMA

1) Santral Stenoz

2) Lateral stenoz

3) Foraminal stenoz

Primer stenoz sıklıkla spinal kanalın kısa pediküllere bağlı konjenital darlığından kaynaklanır, yaygın değildir. LSS ‘un %9 ‘unu oluşturur. Sekonder stenozda bulunan dejeneratif değişikliklerin yokluğu ile ayırt edilir.

Sekonder stenoz en çok dejeneratif nedenle olur (%90). Hastalar 50 yaş üzerindedir.

Anatomik olarak darlık santral spinal kanalda ise santral stenoz, faset eklemin altındaki bölgede ise sub-artiküler stenoz = lateral stenoz, daha lateralde ise foraminal stenoz denir.

Spinal kanalın anteroposterior çapı 10 mm’den azsa mutlak spinal stenoz vardır.

Lateral reses anteroposterior çapı 2mm’den az ise stenotik kabul edilir.

KLİNİK

Vakaların çoğunda  uzun zamandır olan bel ağrısından sonra başlayan tek veya iki taraflı bacak ağrısı vardır. Yürürken her iki bacaktaki rahatsızlıktan yakınırlar. Sinir kökünün kronik kompresyonu bir veya iki bacakta radiküler ağrıya, duyusal, motor ve/veya refleks değişikliklere  yol açabilir.

Hastaların önceden olan bel ağrıları ayakta dik durmakla artar, semptomlar uyluktan baldıra ve ayağa kadar yayılır. Bacak ağrısı nedeniyle yürürken durup dinlenmek zorunda kalırlar. Birkaç dakika dinlendikten sonra tekrar aynı mesafeyi yürüyebilirler. Buna nörojenik kladikasyo = psödokladikasyo denir ve LSS’un karakteristik semptomudur. Hasta nörojenik kladikasyoyu çoğunlukla ağrı olarak, bazende hissizlik kuvvetsizlik olarak ifade eder. Ağrı vasküler kladikasyoda olduğu gibi ayakta durmakla geçmez, ağrının geçmesi için hasta öne doğru eğilmeli, çömelmeli ya da oturmalıdır!!!!

Tablo 2: NÖROJENİK VE VASKÜLER KLADİKASYO AYIRICI TANISI

Bu hastalarda belde fleksiyon postürü gelişmiştir. Yokuş veya merdiven çıkmak (fleksiyon postürü); yokuş veya merdiven inmekten (erekt postür) daha kolaydır. Semptomlar postüre bağlıdır. Ekstansiyon ,ayakta durma veya yük taşıma ile artar, fleksiyon postüründe azalır (nedeni: bel fleksiyonunda laminalar ayrılır, ligamantum flavumun kalınlığı azalır ve lomber spinal kanalın anteroposterior çapı artar, semptomlar azalır. Ekstansiyonda ise tam tersi olur).

FİZİK MUAYENE

Hastada öne eğik postür = simian duruşu vardır. Hastalarda lomber spinal hareket özellikle ekstansiyon kısıtlanmıştır.

Stoop Testi pozitiftir: Hasta aşırı lomber lordoz ile nörojenik kladikasyo semptomları oluşana  veya artana kadar yürütülür, sonra öne eğilmesi istenir. Nörojenik kladikasyosu geçiyorsa test pozitiftir

Spinal Falen Testi pozitiftir: Hasta ayakta bel ekstansiyonda 1 dakika tutulur. Belden kalçalara ağrının yayılması ve öne eğilme ile hastada rahatlama olması halinde test pozitiftir.

Yavaş yavaş gelişen ağrı sıklıkla psödoradiküler karakterlidir. Tipik olarak birden çok dermatom etkilenmiştir ve poliradiküler paternde duyusal kayıp ve motor defisit bulunabilir (örneğin sağ bacakta guadriceps, sol bacakta ayak bileği dorsifleksörleri zayıf olabilir). DBKT pozitifliğine az rastlanır. DTR’ler azalıp/kaybolabilir.

TANI:

En değerli tanı yöntemi MRI’dır. Spinal kanal AP çapı 10mm ve altı ise mutlak stenoz vardır.

EMG bulguları non spesifiktir, ancak LSS’da sinir kökleri etkilendiği için tanıya yardımcı olabilir.

TEDAVİ:

LSS progresif özellikte dejeneratif bir hastalık olduğu için tümüyle tedavisi mümkün değildir. Hafif-orta derece semptomatik hastalarda tedavi yaklaşımı konservatiftir. Konservatif tedavi farmakolojik, fizik tedavi, ergoterapi, davranış tedavisi, lordozu azaltacak ortopedik cihazlar ve korseleme, akupunktur, manuel terapi gibi geniş bir yelpazeyi içerir. Belin ekstansiyonu kanal darlığını artıracağı için ekstansiyon egzersizlerinden, günlük yaşantıdaki ekstansiyon postüründen kaçınılmalıdır. Yüzüstü yatılmamalıdır. Aşırı olmamak kaydıyla fleksiyon egzersizleri yapılmalıdır. Bel çelik balenli lumbostat korse ile desteklenebilir.

Farmakolojik olarak NSAİİ, kas gevşetici, metilkobalamin, intravenöz Prostoglandin E1, gabapentin verilebilir. Kısa-orta süreli rahatlama için haftalık lokal anestezik + steroid kombinasyonu içeren terapötik enjeksiyonlar (transforaminal ve kaudal epidural blok, faset enjeksiyonu) faydalıdır.

Cerrahi yürüme mesafesinin giderek azaldığı hastalarda, konservatif tedaviye  inatçı yanıtsızlık durumlarında tercih edilir (dekompresyon, instabilite var ise dekompresyon + füzyon).

2) ANTERİOR UYLUK AĞRISI

Çeşitli patolojiler anterior uyluk ağrısına neden olabilir.

Kalça Osteoartriti: Esas olarak kasık ağrısı yapar. Bel ve anterior uyluk ağrısı da görülebilir. FM’de kalça eklem hareketleri kısıtlı, FABERE testi pozitif, pelvis grafisinde eklem aralığında daralma ve skleroz olabilir.

İnguinal Herni: Anterior uylukta ve lateral bel bölgesinde ağrı yapar. FM ile tanı konur.

Böbrek Hastalıkları: Nefrolityazis genital bölge ve anterior uyluk ağrısı yapabilir. Tam idrar tetkikinde hematürü ve piyüri saptanır. Gerekirse IVP istenebilir.

Anevrizma: Abdominal aort anevrizması anterior uyluk ağrısı yapabilir. Tanıda USG, gerekirse  BT istenir.

Diğer Retroperitoneal Hastalıklar: retroperitoneal tümör veya infiltratif olaylar bel ve anterior uyluk ağrısı yapabilir. Şüphe durumunda BT istenebilir.

Dikkat !!!!!! Unilateral anterior uyluk ağrısının ayırıcı tanısında üst lomber radikülopati, L3-L4 disk lezyonu, lomber pleksopati, femoral nöropati, obturator nöropati, meralji parestetika, herpes zoster ve lokal musküloskeletal patolojiler düşünülmelidir.

3) POSTERİOR UYLUK AĞRISI

Belden posterior uyluğa yayılan ağrısı olan hastalarda refere ağrı veya radiküler ağrı olabilir. Refere ağrı aynı embriyolojik kökenli mezodermal dokulardan kaynaklanan  ağrıdır. Kalça, sakroiliyak eklem, posterior uyluktaki kas, tendon ve ligamanlar bel ile aynı embriyolojik kökene sahiptir.Lomber omurgada bu yapıların yaralanması posterior uyluk ağrısı yapabilir. Örn: hamstring kasındaki yaralanmalar, gemelli-obturator internus kas kompleksi ve bunlarla ilişkili bursaların inflamasyonu gibi.

L2-L3 sinir köklerinin basıya uğradığı disk lezyonu veya spinal stenoz durumlarında posterior uyluğun medial ve lateral bölümlerinde ağrı olabilir.

DİĞER SIK RASTLANILAN BEL AĞRISI NEDENLERİ

 OSTEİTİS KONDENSANS İLİİ

Aksiyal bel ağrısı nedenlerindendir. Bu terim sakroiliyak eklemlerin iliyak kanadında radyolojik olarak görülen bilateral, simetrik üçgen şeklindeki sklerotik değişikliklere verilen isimdir. Genç erişkinlerde ve sıklıkla bayanlarda yaygındır. Genellikle bayanlarda 4. Dekattan önce ve hamileliği takiben oluşur. Yakınma intermittant aksiyal bel ağrısıdır. Ağrı kalça ve posterior uyluğa yayılabilir ve genelde bilateraldir. Hastalarda lomber lordoz artışı, hafif obezite, lomber ekstansör kas spazmı oabilir. FM’de motor ve duyu defisit yoktur. DBKT negatiftir. FABERE testi pozitif olabilir.

Ankilozan spondilitten ayırıcı tanısında HLA-B27 negatifliği, MRI’da eklem erozyonunun olmaması, eklem aralığının korunmuş olması önemlidir.

Tedavi konservatiftir, NSAİİ, fizik tedavi, floroskopik steroid + lokal anestezik enjeksiyonu faydalıdır.

KOKSİGODİNİ

Koksiksin çeşitli etyolojilere bağlı gelişen ağrılı bir sendromudur. Sıklıkla kadınlarda ve 30-40 yaşlarında görülür. Kadınlarda sık görülmesinin nedeni kadın ve erkek pelvis anatomisinin farklılığıdır. Kadınlarda sakrum ve koksiks daha posterior yerleşimlidir ve travmaya daha yatkındır. Yine kadınlarda tüberositas iskiiler arası mesafe daha geniştir ve koksiks üzerine binen basıncı artırır.

Çoğunlukla koksiks üzerine düşme ve doğum gibi travmatik olaylar ile meydana gelir. Tanıda sakrokoksigeal bölgenin ayakta ve oturma pozisyonunda lateral grafisi çekilir (dinamik grafi). Böylece kırık veya hipermobil koksiks tespit edilir.

Mesane ve barsak parezisine neden olan koksiks fraktürü hariç Tedavisi konservatiftir. NSAİİ, simit şeklinde oturma yastıkları, ılık su banyosu, fizik tedavi (USG, diatermi, pelvik relaksasyon, masaj), manipülasyon, lokal anestezik + steroid infiltrasyonu uygulanabilir.

6 aylık konservatif tedaviye yanıtsız olgularda mobil koksigeal segmentin cerrahi eksizyonu gerekebilir. Ancak bu operasyonun enfeksiyon riski yüksektir.

KAUDA EKİNA SENDROMU

Karakteristik bulguları bel ağrısı, unilateral veya genellikle bilateral siyatik, alt ekstremitenin bilateral zayıflığı, eyer tarzı veya perianal hipoestezi veya anestezi, seksüel impotans, rektal ve mesane sfinkter fonksiyon bozukluğudur.

Kadın ve erkekte eşit sıklıkta, nadir bir nörolojik bozukluktur. En sık nedeni disk lezyonudur. Erken teşhis ve tedavi kalıcı nörolojik hasarın önlenmesinde büyük önem taşır.

Dikkat!!!!!!! Bel ağrısı ve siyataljisi olan bireylerde eyer tarzı anestezi, üriner inkontinans veya retansiyon gibi yeni oluşmuş mesane fonksiyon bozuklukları, barsak inkontinansı, rektal tonus azalması, her iki alt ekstremitenin duyusal ve/veya motor zayıflığı, bir veya iki taraflı patella ve aşil refleksi, anal refleks ve bulbokavernöz refleks azalması  veya kaybı  gibi bulguların bir ya da birkaçı varsa kauda ekina sendromu düşünülmeli ve hastalar acilen operasyona yönlendirilmelidir.

SAKROİLİYAK EKLEM AĞRI SENDROMU

Sakroiliyak eklem(SIE) ağrısı bel ağrılı hastalarda sık rastlanılan ancak göz ardı edilen bir problemdir. SIE disfonksiyonunda sakrum hareketinin kısıtlandığı tarafta SIE fiske olur ve o taraf iliyak krest yükselir. SIE ‘den kaynaklanan ağrı diffüz karakterdedir, SIPS  ve çevresine, kalça, kasık ve alt ekstremiteye yayılabilir. SİE ağrısını disk lezyonundan ayırmada DBKT önemlidir. SIE ağrısında bacak pasif olarak kaldırılırken ağrı azalır, bacak indirilirken ağrı artar.

Uluslararası Ağrı Çalışma Birliği’nin önerdiği mekanik kökenli SİE ağrısı tanı kriterlerinin diagnostik geçerliliği oldukça düşüktür. (1.SIE’de ağrı 2.Ağrının spesifik provakasyon testleri ile uyarılabilmesi veya eklem içi lokal anestezik infiltrasyonu ile tamamen geçmesi). Son çalışmalarda en az 3 veya daha fazla sayıda  provakatif testin (Patrick, Gaenslen, Gillet testleri, Yeoman manevrası, sakral sulkus hassasiyeti…vs) pozitif olması gerektiği vurgulanmaktadır.

Tedavi: postür düzeltilmesi, pelvik stabilizasyon, gövde ve alt ekstremite kas dengesizliğinin giderilmesine yönelik egzersiz programı, manipülasyon, fizik tedavi ve terapötik enjeksiyonu içerir.

TORAKOLOMBER BİLEŞKE SENDROMU (TLB)

TLB sendromu TLB’nin (genellikle T11-12,T12-L1 , nadiren T10-11,L1-2) bir veya daha fazla segmentinden köken alan bir psödoradiküler ağrı sendromudur. Torakolomber bileşke farklı faset eklem morfoloji ve mobilitesindeki iki bölge arasında geçiş zonu olarak kabul edilmektedir. Faset eklemleri torakal omurgada rotasyona izin verecek şekilde koronal planda yerleşim gösterirken, lomber omurgada rotasyona izin vermeyecek şekilde sagittal planda yerleşim gösterir. Bu nedenle torakal omurga özellikle rotasyonda belirgin biçimde mobildir. Ancak T10 üzerinde rotasyon kotsalar tarafından sınırlandırılır. Lomber omurgada ise hafif fleksiyon haricinde rotasyon görülmez. Bu nedenle rotasyonun büyük bölümü T10-12 arasında yoğunlaşmakta ve bu durum TLB’nin aşırı kullanılmasına ve disk ve faset dejenerasyonunun başlamasına neden olmaktadır. Aynı zamanda geçiş vertebrasının (T12) süperior faset eklemleri torakal omurga faset eklemine benzerken, inferior faset eklemleri lomber omurga faset eklemine benzer. Bu durum omurganın harmonik hareketlerinin bu bölgede kırıldığı anlamına gelir ve neden bu bölgenin büyük oranda strese maruz kaldığını açıklar.

Kliniği anlayabilmek için innervasyona şöyle bir göz attığımızda:

Torakolomber sinir kökleri intervertebral foramenden çıktıktan sonra anterior ve posterior olmak üzere 2 dala ayrılır. Anterior ramus (interkostal, subkostal, iliohipogastrik sinirler) alt abdomen cildi, üst uyluk medial kenarı, kadınlarda labium major, erkeklerde skrotum, rektus abdominis ve transversus abdominis kaslarının alt kısmı ve pubisi innerve eder. T12 ve L1 spinal sinirlerin anterior ramusları uyluk süperolateral cildini innerve eden lateral kutanöz perforan dalı da verir. Posterior  ramus medial ve lateral dallara ayrılır, alt lomber ve üst gluteal bölgenin cildini, intrensek kasları, faset eklemleri, supraspinöz ve interspinöz ligamanları innerve eder.

Klinik: Bel ağrısı genellikle kronik ve unilateraldir. 50 yaş üzerinde daha sıktır. Ağrı TLB’de hissedilmez. T12 ve L1 spinal sinirlerin anterior ramusunun etkilenmesine bağlı psödovisseral ağrı görülür. Hastalar alt abdomen,kasık veya testislerdeki ağrıdan şikayetçidirler. Hastalar yanlışlıkla  defalarca üroloji, jinekoloji, genel cerrahi polikliniklerine yönlendirilirler. Hastalarda anterior ramusun etkilenmesine bağlı pubik ağrı, posterior ramusun etkilenmesi ile bel ağrısı, lateral kutanöz perforan dalın etkilenmesine bağlı trokanterik bölgede hissedilen ve yürümekle kötüleşen psödotrokanterik ağrı (yalancı kalça ağrısı) ortaya çıkar.

DİKKAT!!!!!! TLBS ‘daki bel ağrısında  skolyoz ve antaljik yürüyüş yoktur. DBKT ve diğer sinir germe manevraları negatiftir.

TLBS’da ağrı disk hastalığından çok faset eklem disfonksiyonu ile olur. Bir spinal segmentin ağrılı disfonksiyonu, bu segmentten innerve olan dokularda refleks bozukluklara (sellülotenoperiosteomiyaljik sendrom)  neden olabilir. Bunlar 1.sellülalji 2.ilişkili miyotomdaki kaslarda palpasyonla hassas gergin bantlar 3.aynı sinir tarafından innerve edilen periosteumdaki tendinöz yapışma yerlerinde hassasiyet.

FM: TLBS’nun tanısı klinik olarak konur!!! Muayene ağrıyı provoke etmek ve tutulan segmenti göstermek için segment segment yapılır. Segmental muayene spinöz çıkıntılara lateral basınç uygulama, faset eklemlere kompresyon ve friksiyon, spinöz çıkıntılara ve interspinöz ligamanlara posteroanterior basınç uygulamayı içerir. Sağlıklı bir segmentte bu manevralar ağrı oluşturmaz.

TLBS’na ait özel muayene bulguları iliyak krest nokta bulgusu ve gluteal sellülaljidir. Posterior iliak krest noktası iliyak krest üzerinde genellikle orta hattan 7-8 cm uzakta, T11-12 ve L1 den gelen kutanöz dalların kompresyona uğradığı noktadır ve palpasyonla hassastır. Etkilenen seviyedeki faset ekleme lokal anestezik enjeksiyonu ile buradaki hassasiyet kaybolur. Gluteal sellülalji pinch and roll testi ile değerlendirilir (alt lomber ve üst gluteal bölgenin cilt ve cilt altı dokuları başparmak ve işaret parmağı arasında sıkıca kavranıp cilt kıvrımı sigara sarar gibi yuvarlanır). Sellülaljik bölgede bu manevra çok ağrılı olabilir.

TANI: Klinik olarak konur. Posterior iliak krest bulgusunun varlığı, pozitif cilt pinch and roll testi, etkilenmiş faset eklemlerin üzerinde derin palpasyonla hassasiyetin varlığı TLBS’nu düşündürür. Etkilenmiş faset ekleme yapılan enjekisyon ile ağrının azalması veya kaybolması hem tanıyı doğrular, hem de tedavi edicidir.

EPİSAKRAL LİPOMA (KOPEMAN NODÜLLERİ = BEL FARESİ)

Akut ve kronik bel ağrısının önemli nedenlerinden biridir. Başlıca sakroiliyak bölgede oluşan küçük, hassas, tümör benzeri nodüler lezyonlar olup gerçek bir lipom değildir. Genel populasyonda yaygındır sıklıkla asemptomatiktir. Kadınlarda 3 kat daha sıktır. Tek taraflı bel ağrısı, kalça ve uyluğa yayılan ağrıya neden olabilir. Muayenede multifidus üçgeni ve SIPS bölgesinin palpasyonu ile sert, hareketli, ağrılı kopeman nodülü tespit edilebilir. Eşlik eden disk lezyonu yoksa sinir germe testleri negatiftir. Tedavide ısı, masaj, manipülasyon, microcurrent stimülasyon, lokal anestezik+steroid enjeksiyonu uygulanabilir.

BÜYÜK TROKANTERİK AĞRI SENDROMU (BTAS)

Büyük trokanter üzerinde ağrı ve palpasyonla artan hassasiyet mevcuttur. Lomber sinir kökü kompresyonunu taklit eden kalça ve lateral uyluk ağrısı vardır.

FASET SENDROMU

Faset eklemler süperior ve inferior artiküler prosesler arasındaki sinovyal kapsüllü eklemlerdir. Kronik bel ağrılarının %15-40 ‘ı faset eklem kaynaklıdır. Faset sendromu faset eklemlerdeki dejeneratif değişikliklerle ortaya çıkan mekanik bir instabilite sendromudur. Kaba ve uyluğa yayılan bir mekanik bel ağrısı vardır (ağrı hareketle artar, istirahatle azalır). Faset eklemlerinde palpasyonla hassasiyet vardır. Bel ekstansiyonu ve ağrının olduğu tarafa lateral fleksiyon ağrıyı şiddetlendirir (faset kompresyonu arttığı için). Hamstring spazmı vardır(faset eklem irritasyonu ile oluşur), bu spazm DBKT’nin 70 derece pozitifliğine neden olur. ÇBKT pozitiftir. Nörolojik muayene normaldir ancak hastada ağrıya bağlı güçsüzlük, subjektif dermatomal olmayan duyu bozuklukları olabilir.

TANI: Lomber oblik grafide faset eklem dejenerasyonu görülebilir. Faset eklem enjeksiyonu hem tanı, hem tedavi amacıyla kullanılır. Tedavide NSAİİ, kas gevşeticiler, manipülasyon, fizik tedavi, korseleme kullanılabilir. Bel ekstansiyonu ile ağrı arttığı için bel ekstansiyonundan ve yüzüstü uyumaktan kaçınılmalıdır. Faset eklemlerine binen yükü azaltmak için izometrik sırt egzersizleri ve aktif fleksiyon egzersizleri verilir.

MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMU (MAS)

Miyofasiyal ağrı tetik noktalar, gergin bantlar ve yorgunluk ile karakterize olan akut veya kronik bölgesel ağrı sendromudur. MAS’ta her bir kas için karakteristik olan alanda ağrı ve hassasiyet vardır. Bel ağrısına sık neden olan miyofasiyal ağrı sendromlarından kısaca bahsedersek

A)    GLUTEUS MEDİUS SENDROMU

Gluteus medius kası üzerinde lokal ağrı ve hassasiyet vardır. Uyluk ve baldırın arkasından veya dış yanından ağrı ayak bileğine doğru yayılabilir. Kalçanın ADDUKSİYON ve DIŞ ROTASYONU kası gerer ve ağrı meydana gelir.

B)    GLUTEUS MAKSİMUS SENDROMU

Gluteus maksimus kası üzerinde lokal ağrı ve hassasiyet vardır. Arkadan uyluk ortasına kadar ağrı yayılabilir. Sıklıkla SIE sendromu ile birliktedir.

C)    KUADRATUS LUMBORUM SENDROMU

Kuadratus lumborum kası üzerinde lokal ağrı ve hassasiyet vardır.

D)   PİRİFORMİS SENDROMU

Ters bir pozisyonda bir şeyi kaldırma veya taşıma sırasında oluşan yaralanmalar en sık sebeptir. Semptomlar siyatik sinir kompresyonuna bağlı olarak ortaya çıkar. Kas kontraksiyonu, palpasyon, uzun süre oturma ile ağrı artar ve ağrı bacağın arkasından dize ve bazen ayak bileğine kadar yayılır. Piriformis sendromunda kalçanın adduksiyon, internal rotasyon, fleksiyonu kası  pasif olarak gerer ve ağrıya neden olur. Muayene masasına oturtulan hastadan dirence karşı kalçasını eksternal rotasyona getirmesi de kası aktif olarak kasar ve ağrı oluşturur. Siyatik çentik üzerinde palpasyonla hassasiyet vardır, siyatik germe testleri pozitiftir.

MAS’ın tedavisinde ağrı siklusunun kırılması amaçlanır ve bu amaçla tetik noktaya lokal anestezik veya serum fizyolojik injeksiyonu veya kuru iğneleme; tetik nokta içeren kasın gerilmesi ve ardından sprey uygulaması yapılabilir.

Dikkat!!!!!!!!! Bel ağrısının tedavisiyle ilgili son dönem tedavi önerileri şu şekilde özetlenebilir:

-Dört günden fazla yatak istirahati faydalı değildir. Akut dönemde hasta tolere edebildiğince ambulasyona cesaretlendirilmelidir.

-Ağrı kontrolü analjezik veya NSAII ile sağlanmalıdır. Radikülopatisi olmayan hastalarda ilk 4 hafta içinde spinal manipülasyon faydalıdır.

-Düşük şiddetli aerobik aktiviteye semptomların ilk 2 haftasında emniyetli olarak başlanabilir. Gövde kasları egzersizlerine ise en azından 2 hafta sonra başlanmalıdır.

-Hasta mümkün olduğunca çabuk mesleki ve rekreasyonel aktivitelere dönmesi için teşvik edilmelidir.

DİKKAT!!!!!! Bel ağrılı hastalar için çok sayıda  farklı egzersizler mevcuttur. Bunlar fleksiyon egzersizleri, ekstansiyon egzersizleri, germe egzersizleri ve aerobik egzersizlerdir.

Genel olarak disk hastalığı olanlar ve fleksiyonun ağrılı olduğu mekanik bel ağrılı hastalar ekstansiyon egzersizlerini (McKenzie egzersizleri) tercih ederken, posterior elemanların etkilendiği(spondilolistezis, faset eklem osteoartriti, spinal stenoz) ve ekstansiyonun ağrılı olduğu mekanik bel ağrılı hastalar fleksiyon egzersizlerini (Williams egzersizleri) tercih ederler.

DİKKAT: Fleksiyon egzersizlerinin temeli intervertebral foramenleri ve faset eklemleri açmak, abdominal kasları ve kalça ekstansörlerini güçlendirmek, bel ekstansörlerini ve kalça fleksörlerini germektir. Fleksiyon egzersizleri ile intraabdominal basıncı artırmak ve omurgayı stabilize etmek hedeflenir. Lomber izometrik fleksiyon egzersizleri (pelvik tilt egzersizleri) hiperekstansiyonu ortadan kaldırdığı için bel ağrılı hastalar için en uygun egzersizlerdir.

Ekstansiyon egzersizlerinin amacı ise paraspinal kasları güçlendirmek, lordotik postürü korumaktır. Bel ağrılı hastaların çoğunda hamstring kasları kısalmış olduğundan bu kasların gerilmesi ekstansiyon egzersiz programının önemli bir parçasını oluşturur.

Aerobik egzersizler geniş kas gruplarını içeren, kas gücü ve enduransını artırmaya yönelik egzersizlerdir. Bu egzersizler haftada en az 3 kez tekrarlanmalı ve 30-40 dakika devam ettirilmelidir. Yüzme ve yürüme bel ağrılı hastalar için en uygun aerobik egzersizlerdir.

Son yıllarda dikkat lomber omurgada stabiliteyi sağlamaya ve sürdürmeye yönelik egzersizlere yönlendirilmiştir. Bu egzersizler lomber stabilizasyon, core stabilizasyon veya segmental stabilizasyon egzersizleri olarak adlandırılır. Bu egzersizlerin amacı gövde kaslarını etkin bir şekilde kuvvetlendirmek,  enduransı artırmak, lomber bölgede fonksiyonel stabiliteyi sağlamaktır. Stabilizasyonda en önemli kaslar multifidus ve transversus abdominis kaslarıdır.

DİKKAT!!!!! Bel Okulu: Temel hedefi bel ağrılı hastaları ya da sağlıklı kişileri bel ağrısından korumak ve tekrarını engellemek için eğitmektir. Başlıca amaçları kişileri bel ve bel ağrısı konusunda bilgilendirmek, günlük yaşam ve çalışma esnasında doğru vücut mekaniklerini kullanmayı öğretmek, bel sorunu ile başa çıkma yeteneğini geliştirmek, kendine güveni artırarak yaşam kalitesini artırmak olarak özetlenebilir.