Not safe for work
Click here to reveal
Gamekeeper’s Thumb
Başparmak Ulnar Kollateral Ligaman Yaralanması
Metakarpofalangeal (MKF) eklem diartrodial bir eklemdir ve temel işlevi fleksiyon- ekstansiyondur ancak başparmağın rotasyon, addüksiyon ve abdüksiyon hareketine de izin verir. Bu eklemin varus ve valgus laksitesi farklı fleksiyon açılarında değişiklik göstermektedir. Örneğin başparmak tam ekstansiyonda iken valgus laksitesi 6° iken, 15° fleksiyona alındığında valgus laksitesi 12°’yi bulmaktadır.
MKF eklem statik ve dinamik stabilizatörlere sahiptir.
Statik stabilizatörler:
- Volar tabaka,
- Dorsal kapsül,
- Ulnar ve radial kollateral ligamanlar
Dinamik stabilizatörler:
- Elin ekstrinsik ve intrinsik kasları yer almaktadır.
Ulnar kollateral ligaman (UCL) kompleksi proper ve aksesuar kollateral ligamandan meydana gelir. Başparmağın fleksiyonu esnasında proper ligaman gergindir, başparmağın palmar subluksasyonu bu şekilde önlenmiş olur. Ekstansiyonu esnasında ise aksesuar kollateral ligaman gergin olacaktır. Fleksiyon ve ekstansiyonda hangi ligamanın fonksiyon gösterdiği ileride anlatılacak stabilite muayenesinde klinik olarak önem kazanacaktır. Bu kompleksin primer görevi MKF eklemin ulnar stabilitesini sağlayarak güçlü bir kavrama sırasında radial olarak yönlendirilen herhangi bir kuvvete karşı eklemi dengede tutmaktır.
Başparmağın ulnar kollateral ligaman yaralanması diğer adı ile ‘kayakçı başparmağı , gamekeeper’s thumb, skier’s thumb ‘ oldukça sık görülen ve yetersiz tedavi edildiğinde uzun süreli disabilitelere sebep olan bir problemdir. Başparmak köküne uygulanan aşırı valgus stresine bağlı görüldüğü bilinmektedir. UCL dejenerasyonuna sebep olacak altta yatan bir romatolojik hastalık (romatoid artrit vs.) olmadıkça bu ligamanın hasarlanması için tekrarlayan veya ani gelişen bir travma gerekmektedir. Bu bağ yaralanmasına bazen proksimal falanksta avülsiyon fraktürü de eşlik etmektedir.
Başparmak MKF eklemine uygulanan aşırı valgus stresi sonrası 3 tip yaralanma meydana gelir:
1. Ulnar kollateral ligaman (UCL) rüptürü,
2. Proksimal falanksın ulnar-volar tabanında avülsiyon fraktürü,
3. UCL Rüptürü + Proksimal Falanks Avülsiyon Fraktürü (ikisi birden).
Ulnar kollateral ligamanın sağlam olup avülsiyon fraktürünün görülmesi bu yaralanma çeşidinin nadir görülen bir varyasyonudur.
Klinik
Akut dönemde travma sonrası başparmak kökünde meydana gelen şişlik, hassasiyet ve morarma tipik klinik bulgudur. Geç dönemde ise kavrama kuvvetinin azalması ve başparmakta oluşan instabilite hissi hastanın başvuru sebebidir.
Fizik Muayene
Muayene öncesi direkt radyografi ile olası kırıkları dışlamanın önemli olduğu unutulmamalıdır. Kırık dışlandıktan sonra MKF eklemin stabilitesi test edilir.
MKF stabilite testinde başparmak proper ligamanın gergin olduğu fleksiyon pozisyonuna alınır ve radial tarafa doğru çekilir. 35°’den fazla veya sağlam taraf ile karşılaştırıldığında 15° fark var ise proper ligaman hasarını gösterir. Aynı test başparmak ekstansiyonda iken uygulanırsa aksesuar ligaman test edilmiş olur. Proksimal falanksın tabanında yer alan nondeplase avülsiyon fraktürü bu muayeneye engel olmamalıdır. Çünkü yaralanma kuvveti her zaman muayenede uygulanan kuvvetten daha yüksek şiddette olacaktır. Bu nedenle fraktürün deplase olması pek olası değildir.
Palpasyon esnasında metakarp boynunun ulnar tarafında kitle hissedilmesi ‘stener lezyonu ‘ olarak bilinen bağın komplet rüptürü sonrasında addüktör pollisis ile UCL’nin oluşturduğu aponevroz dışında tuzaklandığı anlamına gelir ve cerrahi karar için önemli bir bulgudur.
Görüntüleme
Direkt radyografi ile avülsiyon fraktürleri ayırt edilebilir iken ultrason, MR görüntüleme ve eklem artrografisi stener lezyonunu ayırt etmekte önemlidir. MRG klinik şüphe varlığında tercih edilen yöntemdir.
Tedavi:
Tedavi seçiminde kilit nokta UCL yaralanmasının deplase (total yırtık) olup olmamasıdır. Total UCL yaralanmasının kendi kendine iyileşmesi beklenmemektedir ve cerrahi ile kalıcı eklem instabilitesi ve MKF eklemin dejenerasyonu önlenmelidir.
Ligaman tamiri yaralanma sonrası ilk 3 hafta içinde (ilk 21 gün) gerçekleştirilmelidir. Tedavide yaşanacak gecikmeler kalıcı ağrı ve kavrama kuvvetinde azalmaya sebep olmaktadır. Komplet yırtıkların konservatif tedavisi %50 oran ile tedaviye yanıtsız kalmaktadır.
Nondeplase /kısmi yaralanmalarda 4-6 hafta atel veya alçılama ile immobilizasyon protokolü uygulanmalıdır. 4-6 haftanın takibinde kontrollü olarak aktiviteye dönüş ve hareket açıklığı egzersizlerine başlanır.
