Not safe for work
Click here to reveal
Önemli Not: aşağıda bulunan rapor açıklamaları örnek mahiyetinde olup içeriğin kapsamı ve yeterliliği konusunda ftronline’ın yetki ve sorumluluğu bulunmamaktadır.
Biyolojik İlaç Rapor Açıklamaları
RA Adalimumab (Humira®, Amgevita®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Adalimumab 40mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | iki haftada bir | subkütan
_Romatoid Artrit tanılı hasta; biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır. Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1’dir. Hastanın Adalimumab iki haftada bir kez 40mg dozunda subkütan uygulanmak üzere 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
RA Adalimumab (Humira®, Amgevita®) [Anti-TNF] 2. Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Adalimumab 40mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | iki haftada bir | subkütan
_Romatoid Artrit tanılı, biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1 olan] hastaya Adalimumab tedavisi 3(üç) ay süre ile uygulanmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır. DAS 28 skorunda 0,6 puandan fazla düşme mevcuttur. Adalimumab tedavisine her 2 hafta bir 40mg dozunda subkütan uygulanmak üzere 3(üç) ay daha devam edilmesi uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Adalimumab (Humira®, Amgevita®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Adalimumab 40mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | iki haftada bir | subkütan
_Romatoid Artrit tanılı, biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28 5,1’den büyük olan] hastaya Adalimumab tedavisi başlanmış ve tedaviye cevap alındığı için devam edilmişti. Hastanın DAS 28 skorunda toplam 1,2 puandan fazla düşme vardır. Mevcut tedaviye cevap alınmaktadır. Hastanın Adalimumab tedavisini iki haftada bir kez 40mg dozunda subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Etanercept (Enbrel®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Etanercept 50mg (SGKF0G) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | haftada bir | subkütan
_Romatoid Artrit tanılı hasta; biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır. Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1’dir. Hastanın Etanercept haftalık 50mg dozunda subkütan uygulanmak üzere 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
RA Etanercept (Enbrel®) [Anti-TNF] 2. Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Etanercept 50mg (SGKF0G) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | haftada bir | subkütan
_Romatoid Artrit tanılı, biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1 olan] hastaya Etanercept tedavisi 3(üç) ay süre ile uygulanmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır. DAS 28 skorunda 0,6 puandan fazla düşme mevcuttur. Etanercept tedavisine haftalık 50mg dozunda subkütan uygulanmak üzere 3(üç) ay daha devam edilmesi uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Etanercept (Enbrel®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Etanercept 50mg (SGKF0G) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | haftada bir | subkütan
_Romatoid Artrit tanılı, biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28 5,1’den büyük olan] hastaya Etanercept tedavisi başlanmış ve tedaviye cevap alındığı için devam edilmişti. Hastanın DAS 28 skorunda toplam 1,2 puandan fazla düşme vardır. Mevcut tedaviye cevap alınmaktadır. Hastanın Etanercept tedavisini haftalık 50mg dozunda subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Golimumab (Simponi®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Golimumab 50mg (SGKFYF) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | ayda bir | subkütan
_Romatoid Artrit tanılı hasta; biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır. Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1’dir. Hastanın Golimumab aylık 50mg dozunda subkütan uygulanmak üzere 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
RA Golimumab (Simponi®) [Anti-TNF] 2. Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Golimumab 50mg (SGKFYF) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | ayda bir | subkütan
_Romatoid Artrit tanılı, biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1 olan] hastaya Golimumab tedavisi 3(üç) ay süre ile uygulanmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır. DAS 28 skorunda 0,6 puandan fazla düşme mevcuttur. Golimumab tedavisine aylık 50mg dozunda subkütan uygulanmak üzere 3(üç) ay daha devam edilmesi uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Golimumab (Simponi®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Golimumab 50mg (SGKFYF) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | ayda bir | subkütan
_Romatoid Artrit tanılı, biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28 5,1’den büyük olan] hastaya Golimumab tedavisi başlanmış ve tedaviye cevap alındığı için devam edilmişti. Hastanın DAS 28 skorunda toplam 1,2 puandan fazla düşme vardır. Mevcut tedaviye cevap alınmaktadır. Hastanın Golimumab tedavisini aylık 50mg dozunda subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA İnfliximab (Remicade®, Remsima®, Ixifi®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: İnfliximab 100mg (3mg/kg) | liyofilize toz içeren flakon | 8 haftada bir | intravenöz
_Romatoid Artrit tanılı hasta; biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır. Diğer anti-TNF ilaçlardan en az birini kullanmış ve cevap alınamamıştır. Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1’dir. Hastanın İnfliximab intravenöz yolla 3mg/kg dozunda hesaplanarak 0., 2. ve 6. haftalarda uygulanacak yükleme dozunu takiben her 8 haftada bir olmak üzere 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
RA İnfliximab (Remicade®, Remsima®, Ixifi®) [Anti-TNF] 2. Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: İnfliximab 100mg (3mg/kg) | liyofilize toz içeren flakon | 8 haftada bir | intravenöz
_Romatoid Artrit tanılı, biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına ve diğer anti-TNF ilaçlardan en az birini kullanmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan (cevap alınamayan) [Hastalık Aktivite Skoru (DAS28) >5,1 olan] hastaya İnfliximab tedavisi 3(üç) ay süre ile uygulanmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır. DAS 28 skorunda 0,6 puandan fazla düşme mevcuttur. İnfliximab tedavisine her 8 haftada bir 3mg/kg dozunda intravenöz uygulanmak üzere 3(üç) ay daha devam edilmesi uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA İnfliximab (Remicade®, Remsima®, Ixifi®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: İnfliximab 100mg (3mg/kg) | liyofilize toz içeren flakon | 8 haftada bir | intravenöz
_Romatoid Artrit tanılı, biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına ve diğer anti-TNF ilaçlardan en az birini kullanmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan (cevap alınamayan) [Hastalık Aktivite Skoru (DAS28) >5,1 olan] hastaya İnfliximab tedavisi başlanmış ve tedaviye cevap alındığı için devam edilmişti. Hastanın DAS 28 skorunda toplam 1,2 puandan fazla düşme vardır. Mevcut tedaviye cevap alınmaktadır. Hastanın İnfliximab tedavisini her 8 haftada bir 3mg/kg dozunda intravenöz uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Sertolizumab (Cimzia®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Sertolizumab Pegol 200mg (SGKFZS) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | 2 haftada bir | subkütan
_Romatoid Artrit tanılı erişkin hastada; biri Metotreksat olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaç en az üçer ay kullanılmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır. Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28 > 5,1 olan hastada ilk 3 doz 1×2 olmak üzere her 2 haftada bir Sertolizumab Pegol 200 mg yükleme dozu ile tedaviye başlanması uygun görülmüştür. “3(Üç) Yükleme Dozu” uygulamasından sonra, tedaviye 2 haftada bir 1×1 olarak Sertolizumab Pegol 200 mg ile devam edilmesi uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
RA Sertolizumab (Cimzia®) [Anti-TNF] 2. Rapor (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Sertolizumab Pegol 200mg (SGKFZS) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | 2 haftada bir | subkütan
_Romatoid Artrit tanılı, biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1 olan] hastaya Sertolizumab Pegol tedavisi 3(üç) ay süre ile uygulanmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır. DAS 28 skorunda 1,2 puandan fazla düşme mevcuttur. Sertolizumab Pegol tedavisine her 2 haftada bir 200mg 1×1 dozunda subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay daha devam edilmesi uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Sertolizumab (Cimzia®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Sertolizumab Pegol 200mg (SGKFZS) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | 2 haftada bir | subkütan
_Romatoid Artrit tanılı, biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28 5,1’den büyük olan] hastaya Sertolizumab Pegol tedavisi başlanmış ve tedaviye cevap alındığı için devam edilmişti. Hastanın DAS 28 skorunda toplam 1,2 puandan fazla düşme vardır. Mevcut tedaviye cevap alınmaktadır. Hastanın Sertolizumab Pegol tedavisini her 2 haftada bir 200mg 1×1 dozunda subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Ritüksimab (MabThera®) [Anti CD-20] İlk Rapor (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Rituksimab 500mg | konsantre solüsyon içeren flakon | 1×2 | 6 ayda bir (0 ve 15. gün infüzyon) | intravenöz
_Aktif Romatoid Artriti bulunan; bir veya daha fazla anti TNF tedavilerine rağmen hastalığı kontrol edilemeyen (DAS 28 SKORU >5.1 olan) (veya TNF inhibitörü başlanması uygun olmayan/görülmeyen veya TNF inhibitörlerine karşı intoleransı olan) erişkin hastanın Methotrexate ile kombinasyon halinde Rituksimab intravenöz olarak her 6 ayda bir tekrarlanan 0. ve 2. haftalarda 1000mg ardışık iki doz şeklinde 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
RA Ritüksimab (MabThera®) [Anti CD-20] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Rituksimab 500mg | konsantre solüsyon içeren flakon | 1×2 | 6 ayda bir (0 ve 15. gün infüzyon) | intravenöz
_Aktif Romatoid Artriti bulunan; bir veya daha fazla anti TNF tedavilerine rağmen hastalığı kontrol edilemeyen (DAS 28 SKORU >5.1 olan) (veya TNF inhibitörü başlanması uygun olmayan/görülmeyen veya TNF inhibitörlerine karşı intoleransı olan) erişkin hastaya Methotrexate ile kombinasyon halinde Rituksimab tedavisi 6(altı) ay süre ile uygulanmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır. DAS 28 skorunda 1,2 puandan fazla düşme mevcuttur. Hastanın Methotrexate ile kombinasyon halinde Rituksimab tedavisini intravenöz olarak her 6 ayda bir tekrarlanan 0. ve 2. haftalarda 1000mg ardışık iki doz şeklinde 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Abatacept (Orencia®) [Sentetik CTLA4 Analoğu] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Abatacept 250mg | liyofilize toz içeren flakon | 1×2 – 1×3 – 1×4 | 4 haftada bir | intravenöz
• İlaç: Abatacept 125mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | haftada bir | subkütan
_Aktif Romatoid Artriti bulunan hasta; biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına veya en az bir anti TNF tedavisine rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır. Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1’dir. Hastanın Methotrexate kullanımına ilaveten Abatacept tedavisinin intravenöz formunu (vücut ağırlığı 60kg’dan az ise 500mg dozunda, 60-100kg arasında ise 750mg dozunda, >100kg ise 1000mg dozunda hesaplanarak) 0., 2. ve 4. haftalarda uygulanacak yükleme dozunu takiben her 4 haftada bir olmak üzere 3(üç) ay süre ile kullanması, subkütan formunu ise vücut ağırlığına göre yukarıda tarif edilmiş dozda bir seferlik İV yükleme uygulamasını takiben haftada bir kez 125 mg dozunda kullanımı uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
RA Abatacept (Orencia®) [Sentetik CTLA4 Analoğu] 2. Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Abatacept 250mg | liyofilize toz içeren flakon | 1×2 – 1×3 – 1×4 | 4 haftada bir | intravenöz
• İlaç: Abatacept 125mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | haftada bir | subkütan
_Aktif Romatoid Artriti bulunan, biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına veya en az bir anti TNF tedavisine rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1 olan] hastaya Methotrexate kullanımına ilaveten Abatacept tedavisi 3(üç) ay süre ile uygulanmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır. DAS 28 skorunda 0,6 puandan fazla düşme mevcuttur. Methotrexate kullanımına ilaveten Abatacept tedavisinin intravenöz formuna (vücut ağırlığı 60kg’dan az ise 500mg dozunda, 60-100kg arasında ise 750mg dozunda, >100kg ise 1000mg dozunda hesaplanarak) her 4 haftada bir, subkütan formuna ise haftada bir kez 125 mg dozunda olmak üzere 3(üç) ay daha devam edilmesi uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Abatacept (Orencia®) [Sentetik CTLA4 Analoğu] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Abatacept 250mg | liyofilize toz içeren flakon | 1×2 – 1×3 – 1×4 | 4 haftada bir | intravenöz
• İlaç: Abatacept 125mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | haftada bir | subkütan
_Aktif Romatoid Artriti bulunan, biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına veya en az bir anti TNF tedavisine rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1 olan] hastaya Methotrexate kullanımına ilaveten Abatacept tedavisi başlanmış ve tedaviye cevap alındığı için devam edilmişti. Hastanın DAS 28 skorunda toplam 1,2 puandan fazla düşme vardır. Mevcut tedaviye cevap alınmaktadır. Methotrexate kullanımına ilaveten Abatacept tedavisinin intravenöz formunu (vücut ağırlığı 60kg’dan az ise 500mg dozunda, 60-100kg arasında ise 750mg dozunda, >100kg ise 1000mg dozunda hesaplanarak) her 4 haftada bir, subkütan formunu ise haftada bir kez 125 mg dozunda olmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Tosilizumab (Actemra®) [Anti IL-6] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Tosilizumab 400mg, 200mg, 80mg (8mg/kg) | konsantre solüsyon içeren flakon | 4 haftada bir | intravenöz
• İlaç: Tosilizumab 162mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | haftada bir | subkütan
_Aktif Romatoid Artriti bulunan hasta; biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına veya en az bir anti TNF tedavisine rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır. Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1’dir. Hastanın Tosilizumab tedavisini her 4 haftada bir vücut ağırlığına göre 8mg/kg dozunda (maksimum 800mg olacak şekilde) intravenöz yolla olmak üzere 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
RA Tosilizumab (Actemra®) [Anti IL-6] 2. Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Tosilizumab 400mg, 200mg, 80mg (8mg/kg) | konsantre solüsyon içeren flakon | 4 haftada bir | intravenöz
_Aktif Romatoid Artriti bulunan, biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına veya en az bir anti TNF tedavisine rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1 olan] hastaya Tosilizumab tedavisi 3(üç) ay süre ile uygulanmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır. DAS 28 skorunda 0,6 puandan fazla düşme mevcuttur. Hastanın Tosilizumab tedavisine vücut ağırlığına göre 8mg/kg dozunda (maksimum 800mg olacak şekilde), her 4 haftada bir, intravenöz yolla olmak üzere 3(üç) ay süre daha devam etmesi uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Tosilizumab (Actemra®) [Anti IL-6] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Tosilizumab 400mg, 200mg, 80mg (8mg/kg) | konsantre solüsyon içeren flakon | 4 haftada bir | intravenöz
_Aktif Romatoid Artriti bulunan, biri Methotrexate olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı (DMARD) (Sülfasalazin, Hidroksiklorokin) en az üçer ay kullanmış olmasına veya en az bir anti TNF tedavisine rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1 olan] hastaya Tosilizumab tedavisi başlanmış ve tedaviye cevap alındığı için devam edilmişti. Hastanın DAS 28 skorunda toplam 1,2 puandan fazla düşme vardır. Mevcut tedaviye cevap alınmaktadır. Hastanın Tosilizumab tedavisini vücut ağırlığına göre 8mg/kg dozunda (maksimum 800mg olacak şekilde), her 4 haftada bir, intravenöz yolla olmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Barisitinib (Unamity®) [JAK İnhibitörü] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Barisitinib 2-4mg | tablet | günlük 1×1 | oral
_Romatoid Artrit tanılı hasta; en az bir Anti-TNF ajanı en az 3 ay süreyle kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır. Hastalık Aktivite Skoru (DAS)28>5,1’dir. Hastanın Barisitinib günde 1 tablet günlük 4mg dozunda oral olmak üzere 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
RA Barisitinib (Unamity®) [JAK İnhibitörü] 2. Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Barisitinib 2-4mg | tablet | günlük 1×1 | oral
_Romatoid Artrit tanılı, en az bir Anti-TNF ajanı en az 3 ay süreyle kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1 olan] hastaya Barisitinib tedavisi 3(üç) ay süre ile uygulanmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır. DAS 28 skorunda 0,6 puandan fazla düşme mevcuttur. Barisitinib tedavisine günde 1 tablet, günlük 4mg dozunda oral olmak üzere 3(üç) ay daha devam edilmesi uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Barisitinib (Unamity®) [JAK İnhibitörü] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Barisitinib 2-4mg | tablet | günlük 1×1 | oral
_Romatoid Artrit tanılı, en az bir Anti-TNF ajanı en az 3 ay süreyle kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28 5,1’den büyük olan] hastaya Barisitinib tedavisi başlanmış ve tedaviye cevap alındığı için devam edilmişti. Hastanın DAS 28 skorunda toplam 1,2 puandan fazla düşme vardır. Mevcut tedaviye cevap alınmaktadır. Hastanın Barisitinib tedavisini günde 1 tablet, günlük 4mg dozunda, oral olmak üzere 6(ay) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Tofacitinib (Xeljanz®) [JAK İnhibitörü] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Tofacitinib 5mg, 11mg | tablet | günlük 2×1 | oral
_Romatoid Artrit tanılı hasta; en az bir Anti-TNF ajanı en az 3 ay süreyle kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır. Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1’dir. Hastanın Tofacitinib tedavisini 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
RA Tofacitinib (Xeljanz®) [JAK İnhibitörü] 2. Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Tofacitinib 5mg, 11mg | tablet | günlük 2×1 | oral
_Romatoid Artrit tanılı, en az bir Anti-TNF ajanı en az 3 ay süreyle kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1 olan] hastaya Tofacitinib tedavisi 3(üç) ay süre ile uygulanmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır. DAS 28 skorunda 0,6 puandan fazla düşme mevcuttur. Tofacitinib tedavisine 3(üç) ay daha devam edilmesi uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Tofacitinib (Xeljanz®) [JAK İnhibitörü] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Tofacitinib 5mg, 11mg | tablet | günlük 2×1 | oral
_Romatoid Artrit tanılı, en az bir Anti-TNF ajanı en az 3 ay süreyle kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28 5,1’den büyük olan] hastaya Tofacitinib tedavisi başlanmış ve tedaviye cevap alındığı için devam edilmişti. Hastanın DAS 28 skorunda toplam 1,2 puandan fazla düşme vardır. Mevcut tedaviye cevap alınmaktadır. Hastanın Tofacitinib tedavisini 6(ay) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Upadasitinib (Rinvoq®) [JAK İnhibitörü] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Upadasitinib 15mg | tablet | günlük 1×1 | oral
_Romatoid Artrit tanılı hasta; en az bir Anti-TNF ajanı en az 3 ay süreyle kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır. Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28>5,1’dir. Hastanın Upadasitinib günde 1 tablet günlük 15mg dozunda oral olmak üzere 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= …….
RA Upadasitinib (Rinvoq®) [JAK İnhibitörü] 2. Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Upadasitinib 15mg | tablet | günlük 1×1 | oral
_Romatoid Artrit tanılı, en az bir Anti-TNF ajanı en az 3 ay süreyle kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS)28>5,1 olan] hastaya Upadasitinib tedavisi 3(üç) ay süre ile uygulanmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır. DAS 28 skorunda 0,6 puandan fazla düşme mevcuttur. Upadasitinib tedavisine günde 1 tablet, günlük 4mg dozunda oral olmak üzere 3(üç) ay daha devam edilmesi uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
RA Upadasitinib (Rinvoq®) [JAK İnhibitörü] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.5.1 ( ICD10: M05, M06 )
• Tanı: Romatoid Artrit
• İlaç: Upadasitinib 15mg | tablet | günlük 1×1 | oral
_Romatoid Artrit tanılı, en az bir Anti-TNF ajanı en az 3 ay süreyle kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan [Hastalık Aktivite Skoru (DAS)28>5,1 olan] hastaya Upadasitinib tedavisi başlanmış ve tedaviye cevap alındığı için devam edilmişti. Hastanın DAS 28 skorunda toplam 1,2 puandan fazla düşme vardır. Mevcut tedaviye cevap alınmaktadır. Hastanın Upadasitinib tedavisini günde 1 tablet, günlük 15mg dozunda, oral olmak üzere 6(ay) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç DAS28 Skoru= ……. Yeni DAS28 Skoru = …….
AS Adalimumab (Humira®, Amgevita®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.2 Ankilozan Spondilit (AS) ( ICD10: M45 )
• Tanı: Aksiyel Spondiloartrit
• İlaç: Adalimumab 40mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | iki haftada bir | subkütan
_Aksiyel Tutulumlu Ankilozan Spondilit (AS) tanılı hastada; biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 3 nonsteroid antiinflamatuvar ilaç maksimum dozunda kullanılmış olmasına rağmen yeterli cevap alınamamıştır. Hastanın BASDAİ ölçümü >5 (bununla birlikte eritrosit sedimantasyon hızı >28 mm/s veya normalin üst sınırını aşan CRP değeri veya MR/sintigrafi ile gösterilmiş aktif sakroiliit/spondiliti vardır). Hastanın Adalimumab tedavisini iki haftada bir kez 40mg dozunda Subkütan uygulanmak üzere 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= …
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= …
AS Adalimumab (Humira®, Amgevita®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.2 Ankilozan Spondilit (AS) ( ICD10: M45 )
• Tanı: Aksiyel Spondilartrit
• İlaç: Adalimumab 40mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | iki haftada bir | subkütan
_Aksiyel Tutulumlu Ankilozan Spondilit (AS) tanılı veya Radyografik Olarak AS Kanıtı Olmayan Aksiyel Spondilartrit tanılı, biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 3 nonsteroid antiinflamatuvar ilaç maksimum dozunda kullanılmış olmasına rağmen yeterli cevap alınamayan hastaya Adalimumab tedavisi uygulanmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır ve tedaviye cevap devam etmektedir (BASDAİ’de 2 birimden fazla düzelme devam etmektedir). Hastanın Adalimumab tedavisini her 2 hafta bir 40mg dozunda Subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= ……. Yeni BASDAI= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= ……. Yeni BASDAI= …….
AS Etanercept (Enbrel®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.2 Ankilozan Spondilit (AS) ( ICD10: M45 )
• Tanı: Aksiyel Spondilartrit
• İlaç: Etanercept 50mg (SGKF0G) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | haftada bir | subkütan
_Aksiyel Tutulumlu Ankilozan Spondilit (AS) tanılı hastada; biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 3 nonsteroid antiinflamatuvar ilaç maksimum dozunda kullanılmış olmasına rağmen yeterli cevap alınamamıştır. Hastanın BASDAİ ölçümü >5,1 (bununla birlikte eritrosit sedimantasyon hızı >28 mm/s veya normalin üst sınırını aşan CRP değeri veya MR/sintigrafi ile gösterilmiş aktif sakroiliit/spondiliti vardır). Hastanın Etanercept tedavisini haftalık 50mg dozunda subkütan uygulanmak üzere 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= …….
AS Etanercept (Enbrel®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.2 Ankilozan Spondilit (AS) ( ICD10: M45 )
• Tanı: Aksiyel Spondilartrit
• İlaç: Etanercept 50mg (SGKF0G) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | haftada bir | subkütan
_Aksiyel Tutulumlu Ankilozan Spondilit (AS) tanılı veya Radyografik Olarak AS Kanıtı Olmayan Aksiyel Spondilartrit tanılı, biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 3 nonsteroid antiinflamatuvar ilaç maksimum dozunda kullanılmış olmasına rağmen yeterli cevap alınamayan hastaya Etanercept tedavisi uygulanmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır ve tedaviye cevap devam etmektedir (BASDAİ’de 2 birimden fazla düzelme devam etmektedir). Hastanın Etanercept tedavisini haftalık 50mg dozunda Subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= ……. Yeni BASDAI= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= ……. Yeni BASDAI= …….
AS Golimumab (Simponi®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.2 Ankilozan Spondilit (AS) ( ICD10: M45 )
• Tanı: Aksiyel Spondiloartrit
• İlaç: Golimumab 50mg (SGKFYF) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | ayda bir | subkütan
_Aksiyel Tutulumlu Ankilozan Spondilit (AS) tanılı hastada; biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 3 nonsteroid antiinflamatuvar ilaç maksimum dozunda kullanılmış olmasına rağmen yeterli cevap alınamamıştır. Hastanın BASDAİ ölçümü >5,1 (bununla birlikte eritrosit sedimantasyon hızı >28 mm/s veya normalin üst sınırını aşan CRP değeri veya MR/sintigrafi ile gösterilmiş aktif sakroiliit/spondiliti vardır). Hastanın Golimumab tedavisini aylık 50mg dozunda Subkütan uygulanmak üzere 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= …….
AS Golimumab (Simponi®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.2 Ankilozan Spondilit (AS) ( ICD10: M45 )
• Tanı: Aksiyel Spondiloartrit
• İlaç: Golimumab 50mg (SGKFYF) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | ayda bir | subkütan
_Aksiyel Tutulumlu Ankilozan Spondilit (AS) tanılı veya Radyografik Olarak AS Kanıtı Olmayan Aksiyel Spondilartrit tanılı, biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 3 nonsteroid antiinflamatuvar ilaç maksimum dozunda kullanılmış olmasına rağmen yeterli cevap alınamayan hastaya Golimumab tedavisi uygulanmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır ve tedaviye cevap devam etmektedir (BASDAİ’de 2 birimden fazla düzelme devam etmektedir). Hastanın Golimumab tedavisini aylık 50mg dozunda Subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= ……. Yeni BASDAI= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= ……. Yeni BASDAI= …….
AS İnfliximab (Remicade®, Remsima®, Ixifi®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.2 Ankilozan Spondilit (AS) ( ICD10: M45 )
• Tanı: Aksiyel Spondiloartrit
• İlaç: İnfliximab 100mg (5mg/kg) | liyofilize toz içeren flakon | 6-8 haftada bir | intravenöz
_Aksiyel Tutulumlu Ankilozan Spondilit (AS) tanılı hastada; biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 3 nonsteroid antiinflamatuvar ilaç maksimum dozunda kullanılmış olmasına rağmen yeterli cevap alınamamıştır. Diğer anti-TNF ilaçlardan en az birini kullanmış ve cevap alınamamıştır. Hastanın BASDAİ ölçümü >5,1 (bununla birlikte eritrosit sedimantasyon hızı >28 mm/s veya normalin üst sınırını aşan CRP değeri veya MR/sintigrafi ile gösterilmiş aktif sakroiliit/spondiliti vardır). Hastanın İnfliximab tedavisini intravenöz yolla 5mg/kg dozunda hesaplanarak 0., 2. ve 6. haftalarda uygulanacak yükleme dozunu takiben her 6-8 haftada bir olmak üzere 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= …….
AS İnfliximab (Remicade®, Remsima®, Ixifi®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.2 Ankilozan Spondilit (AS) ( ICD10: M45 )
• Tanı: Aksiyel Spondiloartrit
• İlaç: İnfliximab 100mg (5mg/kg) | liyofilize toz içeren flakon | 6-8 haftada bir | intravenöz
_Aksiyel Tutulumlu Ankilozan Spondilit (AS) tanılı veya Radyografik Olarak AS Kanıtı Olmayan Aksiyel Spondilartrit tanılı, biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 3 nonsteroid antiinflamatuvar ilaç maksimum dozunda kullanılmış olmasına ve diğer anti-TNF ilaçlardan en az birini kullanılmasına rağmen yeterli cevap alınamayan hastaya İnfliximab tedavisi uygulanmıştı. Hastada tedaviye alınan cevap devam etmektedir (BASDAİ’de >2 birim düzelme). Hastanın her 6-8 haftada bir 6(altı) ay süre ile İV infliksimab kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= ……. Yeni BASDAI= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= ……. Yeni BASDAI= …….
AS Secukinumab (Verxant®) [IL-17A İnh.] İlk Rapor (4 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.2 Ankilozan Spondilit (AS) ( ICD10: M45 )
• Tanı: Aksiyel Spondiloartrit
• İlaç: Sekukinumab 150mg | SC enjeksiyon için liyofilize toz içeren flakon | 1×1 | ayda bir | subkütan
_Aktif ankilozan spondilitli erişkin hastada; biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 3 nonsteroid antiinflamatuvar ilaç maksimum dozunda kullanılmış olmasına rağmen yeterli cevap alınamamıştır. Hastanın BASDAİ ölçümü >5 (bununla birlikte eritrosit sedimantasyon hızı >28 mm/s veya normalin üst sınırını aşan CRP değeri veya MR/sintigrafi ile gösterilmiş aktif sakroiliit/spondiliti vardır). Hastanın Sekukinumab tedavisini subkütan olarak ilk 5(beş) hafta (0. 1. 2. 3. ve 4. haftalar) haftada bir yükleme dozu ile uygulamak suretiyle tedaviye başlaması, beşinci haftadan sonra her 4(dört) haftada bir 150mg dozunda 3(üç) ay idame dozda olmak üzere toplam 4(dört) ay kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= …….
AS Secukinumab (Verxant®) [IL-17A İnh.] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.2 Ankilozan Spondilit (AS) ( ICD10: M45 )
• Tanı: Aksiyel Spondiloartrit
• İlaç: Sekukinumab 150mg | SC enjeksiyon için liyofilize toz içeren flakon | 1×1 | ayda bir | subkütan
_Aktif ankilozan spondilitli erişkin hastada; biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 3 nonsteroid antiinflamatuvar ilaç maksimum dozunda kullanılmış olmasına rağmen yeterli cevap alınamayan hastaya Sekukinumab tedavisi 4(dört) ay süre ile uygulanmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır (BASDAİ’de 2 birimden fazla düzelme devam etmektedir). Hastanın Sekukinumab tedavisini her 4(dört) hafta bir 150mg dozunda subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= ……. Yeni BASDAI= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= ……. Yeni BASDAI= …….
AS Sertolizumab (Cimzia®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.2 Ankilozan Spondilit (AS) ( ICD10: M45 )
• Tanı: Aksiyel Spondiloartrit
• İlaç: Sertolizumab Pegol 200mg (SGKFZS) | kullanıma hazır enjektör | 1×2-1×1 | 2 haftada bir | subkütan
_Aksiyel Tutulumlu Ankilozan Spondilit (AS) tanılı hastada; biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 3 nonsteroid antiinflamatuvar ilaç maksimum dozunda kullanılmış olmasına rağmen yeterli cevap alınamamıştır. Hastanın BASDAİ ölçümü >5,1 (bununla birlikte eritrosit sedimantasyon hızı >28 mm/s veya normalin üst sınırını aşan CRP değeri veya MR/sintigrafi ile gösterilmiş aktif sakroiliit/spondiliti vardır). Hastanın ilk 3 doz 1×2 olmak üzere her 2 haftada bir Sertolizumab Pegol 200 mg yükleme dozu ile tedaviye başlanması uygun görülmüştür. “3(Üç) Yükleme Dozu” uygulamasından sonra, tedaviye 2 haftada bir 1×1 Sertolizumab Pegol 200 mg ile devam etmesi uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= …….
AS Sertolizumab (Cimzia®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.2 Ankilozan Spondilit (AS) ( ICD10: M45 )
• Tanı: Aksiyel Spondiloartrit
• İlaç: Sertolizumab Pegol 200mg (SGKFZS) | kullanıma hazır enjektör | 1×2-1×1 | 2 haftada bir | subkütan
_Aksiyel Tutulumlu Ankilozan Spondilit (AS) tanılı veya Radyografik Olarak AS Kanıtı Olmayan Aksiyel Spondilartrit tanılı, biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 3 nonsteroid antiinflamatuvar ilaç maksimum dozunda kullanılmış olmasına rağmen yeterli cevap alınamayan hastaya Sertolizumab Pegol tedavisi uygulanmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır ve tedaviye cevap devam etmektedir (BASDAİ’de 2 birimden fazla düzelme devam etmektedir). Hastanın Sertolizumab Pegol tedavisini her 2 haftada bir kez olmak üzere 200mg dozunda Subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= ……. Yeni BASDAI= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= ……. Yeni BASDAI= …….
AS Tofacitinib (Xeljanz XR®) [JAK İnhibitörü] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.2 Ankilozan Spondilit (AS) ( ICD10: M45 )
• Tanı: Aksiyel Spondiloartrit
• İlaç: Tofacitinib 11mg (SGKG0Q) | tablet | 1×1 | günde bir | oral
_Aksiyel Tutulumlu Ankilozan Spondilit (AS) tanılı hastada biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 3 nonsteroid antiinflamatuvar ilaç maksimum dozunda kullanılmış olmasına rağmen yeterli cevap alınamamıştır. Diğer anti-TNF ilaçlardan en az birini kullanmış ve cevap alınamamıştır. Hastanın Tofacitinib tablet kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= …….
AS Tofacitinib (Xeljanz XR®) [JAK İnhibitörü] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.2 Ankilozan Spondilit (AS) ( ICD10: M45 )
• Tanı: Aksiyel Spondiloartrit
• İlaç: Tofacitinib 11mg (SGKG0Q) | tablet | 1×1 | günde bir | oral
_Aksiyel Tutulumlu Ankilozan Spondilit (AS) biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 3 nonsteroid antiinflamatuvar ilaç maksimum dozunda kullanılmış olmasına ve diğer anti-TNF ilaçlardan en az biri kullanılmasına rağmen yeterli cevap alınamayan hastaya Tofacitinib 1*11 mg tedavisi 3(üç) ay süre ile uygulanmıştır. Hastada tedaviye cevap alınmıştır (BASDAİ’de 2 birimden fazla düzelme devam etmektedir). Hastanın 6(altı) ay süre ile Tofactinib tablet kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= ……. Yeni BASDAI= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= ……. Yeni BASDAI= …….
AS Upadasitinib (Rinvoq®) [JAK İnhibitörü] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.2 Ankilozan Spondilit (AS) ( ICD10: M45 )
• Tanı: Aksiyel Spondiloartrit
• İlaç: Upadasitinib 15mg | tablet | günlük 1×1 | oral
_Aksiyel Tutulumlu Ankilozan Spondilit (AS) tanılı hastada biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 3 nonsteroid antiinflamatuvar ilaç maksimum dozunda kullanılmış olmasına rağmen yeterli cevap alınamamıştır. Diğer anti-TNF ilaçlardan en az birini kullanmış ve cevap alınamamıştır. Hastanın Upadasitinib tablet kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= …….
AS Upadasitinib (Rinvoq®) [JAK İnhibitörü] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.2 Ankilozan Spondilit (AS) ( ICD10: M45 )
• Tanı: Aksiyel Spondiloartrit
• İlaç: Upadasitinib 15mg | tablet | günlük 1×1 | oral
_Aksiyel Tutulumlu Ankilozan Spondilit (AS) biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 3 nonsteroid antiinflamatuvar ilaç maksimum dozunda kullanılmış olmasına ve diğer anti-TNF ilaçlardan en az biri kullanılmasına rağmen yeterli cevap alınamayan hastaya Upadasitinib tedavisi 3(üç) ay süre ile uygulanmıştır. Hastada tedaviye cevap alınmıştır (BASDAİ’de 2 birimden fazla düzelme devam etmektedir). Hastanın 6(altı) ay süre ile Upadasitinib tablet kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= ……. Yeni BASDAI= …….
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç BASDAI= ……. Yeni BASDAI= …….
PsA Adalimumab (Humira®, Amgevita®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Adalimumab 40mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | iki haftada bir | subkütan
_Psöriyatik Artrit tanılı hasta; en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az üçer ay olmak üzere kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem mevcuttur). Hastanın Adalimumab tedavisini iki haftada bir kez 40mg dozunda subkütan uygulanmak üzere 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA Adalimumab (Humira®, Amgevita®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Adalimumab 40mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | iki haftada bir | subkütan
_Psöriyatik Artrit tanılı; en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az üçer ay olmak üzere kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem mevcut olan) hastaya Adalimumab tedavisi başlanılmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır ve tedaviye cevap devam etmektedir. PSARC’a göre düzelme gözlenmiştir. Hastanın Adalimumab tedavisini iki haftada bir kez 40mg dozunda subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA Etanercept (Enbrel®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Etanercept 50mg (SGKF0G) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | haftada bir | subkütan
_Psöriyatik Artrit tanılı hasta; en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az üçer ay olmak üzere kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem mevcuttur). Hastanın Etanercept tedavisini haftalık 50mg dozunda Subkütan uygulanmak üzere 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA Etanercept (Enbrel®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Etanercept 50mg (SGKF0G) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | haftada bir | subkütan
_Psöriyatik Artrit tanılı; en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az üçer ay olmak üzere kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem mevcut olan) hastaya Etanercept tedavisi başlanılmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır ve tedaviye cevap devam etmektedir. PSARC’a göre düzelme gözlenmiştir. Hastanın Etanercept tedavisini haftalık 50mg dozunda subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA Golimumab (Simponi®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Golimumab 50mg (SGKFYF) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | ayda bir | subkütan
_Psöriyatik Artrit tanılı hasta; en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az üçer ay olmak üzere kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem mevcuttur). Hastanın Golimumab tedavisini aylık 50mg dozunda subkütan uygulanmak üzere 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA Golimumab (Simponi®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Golimumab 50mg (SGKFYF) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | ayda bir | subkütan
_Psöriyatik Artrit tanılı; en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az üçer ay olmak üzere kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem mevcut olan) hastaya Golimumab tedavisi başlanılmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır ve tedaviye cevap devam etmektedir. PSARC’a göre düzelme gözlenmiştir. Hastanın Golimumab tedavisini aylık 50mg dozunda Subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA İnfliximab (Remicade®, Remsima®, Ixifi®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: İnfliximab 100mg (5mg/kg) | liyofilize toz içeren flakon | 6-8 haftada bir | intravenöz
_Psöriyatik Artrit tanılı hasta; en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az üçer ay olmak üzere kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem mevcuttur). Diğer anti-TNF ilaçlardan en az birini kullanmış ve cevap alınamamıştır. Hastanın İnfliximab tedavisini intravenöz yolla 5mg/kg dozunda hesaplanarak 0., 2. ve 6. haftalarda uygulanacak yükleme dozunu takiben her 6-8 haftada bir olmak üzere 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA İnfliximab (Remicade®, Remsima®, Ixifi®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: İnfliximab 100mg (5mg/kg) | liyofilize toz içeren flakon | 6-8 haftada bir | intravenöz
_Psöriyatik Artrit tanılı; en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az üçer ay olmak üzere kullanmış olmasına ve diğer anti-TNF ilaçlardan en az birini kullanmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan (cevap alınamayan) (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem mevcut olan) hastaya İnfliximab tedavisi başlanılmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır ve tedaviye cevap devam etmektedir. PSARC’a göre düzelme gözlenmiştir. Hastanın İnfliximab tedavisini intravenöz yolla 5mg/kg dozunda hesaplanarak her 6-8 haftada bir uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA Sertolizumab (Cimzia®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Sertolizumab Pegol 200mg (SGKFZS) | kullanıma hazır enjektör | 1×2-1×1 | 2 haftada bir | subkütan
_Psöriyatik Artrit tanılı hasta; en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az üçer ay olmak üzere kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem mevcuttur). Hastanın ilk 3 doz 1×2 olmak üzere her 2 haftada bir Sertolizumab Pegol 200 mg yükleme dozu ile tedaviye başlanması uygun görülmüştür. “3(Üç) Yükleme Dozu” uygulamasından sonra, tedaviye 2 haftada bir 1×1 Sertolizumab Pegol 200 mg ile devam etmesi uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA Sertolizumab (Cimzia®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Sertolizumab Pegol 200mg (SGKFZS) | kullanıma hazır enjektör | 1×2-1×1 | 2 haftada bir | subkütan
_Psöriyatik Artrit tanılı; en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az üçer ay olmak üzere kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem mevcut olan) hastaya Sertolizumab Pegol tedavisi başlanılmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır ve tedaviye cevap devam etmektedir. PSARC’a göre düzelme gözlenmiştir. Hastanın Sertolizumab Pegol tedavisini her 2 haftada bir kez olmak üzere 200mg dozunda Subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA İksekizumab (Copellor®, SUT 4.2.1.C-10) [IL-17A İnh.] İlk Rapor
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: İksekizumab 80 mg | 1 ml kullanıma hazır 3 kalem | 4 haftada bir | subkütan
_Psöriyatik Artrit tanılı hasta; en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az üçer ay olmak üzere ve en az bir anti-TNF ajanı 3 ay süreyle kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem mevcuttur). Hastanın İksekizumab tedavisinin ilk dozunu 0. haftada subkütan yolla 160mg (80mg’lık iki enjeksiyon) olarak, sonraki dozları 4(dört) haftada bir 80mg (tek enjeksiyon) olmak üzere 16(onaltı) hafta süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA İksekizumab (Copellor®, SUT 4.2.1.C-10) [IL-17A İnh.] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: İksekizumab 80 mg | 1 ml kullanıma hazır 3 kalem | 4 haftada bir | subkütan
_Daha öncesinde “En az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı 3’er ay süre ile uygun dozda kullanmış ve sonrasında en az bir anti-TNF ajanı 3 ay süreyle kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamış” aktif psöriatik artritli hasta İksekizumab tedavisini 16(onaltı) hafta kullanmıştır. Hastada psöriatik artrit yanıt kriterlerine (PSARC) göre yeterli cevap alınmıştır. Hastanın İksekizumab tedavisini subkütan olarak, 4(dört) haftada bir, 80mg dozunda (1×1), 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA Secukinumab (Verxant®) [IL-17A İnh.] 150mg İlk Rapor (4 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Sekukinumab 150mg | SC enjeksiyon için liyofilize toz içeren flakon | 1×1 | ayda bir | subkütan
_En az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı 3’er ay süre ile uygun dozda kullanmış ve sonrasında en az bir anti-TNF ajanı 3 ay süreyle kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem vardır) aktif psöriatik artritli hastanın Sekukinumab tedavisini 150mg dozunda (1×1), subkütan, ilk 5(beş) hafta (0. 1. 2. 3. ve 4. haftalar) haftada bir yükleme dozu olarak tedaviye başlaması, beşinci haftadan sonra her 4(dört) haftada bir 150mg dozunda (1×1) 3(üç) ay idame dozda olmak üzere toplam 4(dört) ay kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA Secukinumab (Verxant®) [IL-17A İnh.] 150mg Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Sekukinumab 150mg | SC enjeksiyon için liyofilize toz içeren flakon | 1×1 | ayda bir | subkütan
_Daha öncesinde “En az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı 3’er ay süre ile uygun dozda kullanmış ve sonrasında en az bir anti-TNF ajanı 3 ay süreyle kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamış aktif psöriatik artritli hasta” Sekukinumab tedavisini 150mg dozunda 16(onaltı) hafta kullanmıştır. Hastada psöriatik artrit yanıt kriterlerine (PSARC) göre yeterli cevap alınmıştır. Hastanın Sekukinumab tedavisini subkütan olarak, 4(dört) haftada bir, 150mg dozunda (1×1), 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA Secukinumab (Verxant®) [IL-17A İnh.] 300mg İlk Rapor (4 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Sekukinumab 150mg | SC enjeksiyon için liyofilize toz içeren flakon | 1×2 | ayda bir | subkütan
_En az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı 3’er ay süre ile uygun dozda kullanmış ve sonrasında en az bir anti-TNF ajanı 3 ay süreyle kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem vardır) aktif psöriatik artritli hastanın Sekukinumab tedavisini 300mg dozunda (1×2), subkütan, ilk 5(beş) hafta (0. 1. 2. 3. ve 4. haftalar) haftada bir yükleme dozu olarak tedaviye başlaması, beşinci haftadan sonra her 4(dört) haftada bir 300mg dozunda (1×2) 3(üç) ay idame dozda olmak üzere toplam 4(dört) ay kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA Secukinumab (Verxant®) [IL-17A İnh.] 300mg Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Sekukinumab 150mg | SC enjeksiyon için liyofilize toz içeren flakon | 1×2 | ayda bir | subkütan
_Daha öncesinde “En az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı 3’er ay süre ile uygun dozda kullanmış ve sonrasında en az bir anti-TNF ajanı 3 ay süreyle kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamış” aktif psöriatik artritli hasta Sekukinumab tedavisini 300mg dozunda 16(onaltı) hafta kullanmıştır. Hastada psöriatik artrit yanıt kriterlerine (PSARC) göre yeterli cevap alınmıştır. Hastanın Sekukinumab tedavisini subkütan olarak, 4(dört) haftada bir, 300mg dozunda (1×2), 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA Ustekinumab (Stelara®) [Anti-IL-12-23] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Ustekinumab 45-90mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | 0-4-12 haftada bir | subkütan
_Aktif psöriatik artrit tanılı yetişkin hasta en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı üçer ay süre ile uygun dozda kullanmış ve sonrasında en az bir anti-TNF ajanı 3 ay süreyle kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem vardır). Hastanın Ustekinumab tedavisinin ilk 2 dozunu 0 ve 4. haftalarda, sonraki dozlarını her 12 haftada bir olmak üzere 45/90 mg dozunda subkütan olarak 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA Ustekinumab (Stelara®) [Anti-IL-12-23] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Ustekinumab 45-90mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | 12 haftada bir | subkütan
_Aktif psöriatik artrit tanılı yetişkin hasta en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı üçer ay süre ile uygun dozda kullanmış ve sonrasında en az bir anti-TNF ajanı 3 ay süreyle kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştı (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem var idi). Ustekinumab tedavisinden 3 ay sonra yapılan değerlendirmesinde hastada psöriyatik artrit yanıt kriterlerine (PSARC) göre yanıt alınmıştır. Tedaviye yeterli cevap alınmıştır. Hastanın Ustekinumab tedavisini her 12 haftada bir olmak üzere 45/90 mg dozunda subkütan olarak 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
… … … Tarihli İlaç Güvenlik İzlem Formu Seri No: … … …
İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: … … …
… … … Tarihli İlaç Güvenlik İzlem Formu Seri No: … … …
İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: … … …
PsA Tofacitinib (Xeljanz XR®) [JAK İnhibitörü] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Tofacitinib 11mg (SGKG0Q) | tablet | 1×1 | günde bir | oral
_Psöriyatik Artrit tanılı hasta; en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az üçer ay olmak üzere kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem mevcuttur). Diğer anti-TNF ilaçlardan en az birini kullanmış ve cevap alınamamıştır. Hastanın günlük Tofacitinib tedavisini 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA Tofacitinib (Xeljanz XR®) [JAK İnhibitörü] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Tofacitinib 11mg (SGKG0Q) | tablet | 1×1 | günde bir | oral
_Psöriyatik Artrit tanılı hasta; en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az üçer ay olmak üzere kullanmış olmasına ve diğer anti-TNF ilaçlardan en az birini kullanmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan (cevap alınamayan) (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem mevcut olan) hastaya Tofacitinib tedavisi başlanmıştı. Hastada Tofacitinib tedavisi ile hastalık aktivitesi kontrol altına alınmış ve PSARC’a göre düzelme gözlenmiştir. Tofacitinib kullanımına 6(altı) ay süre ile devam edilmesi uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. …
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. …
PsA Upadasitinib (Rinvoq®) [JAK İnhibitörü] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Upadasitinib 15mg | tablet | günlük 1×1 | oral
_Psöriyatik Artrit tanılı hasta; en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az üçer ay olmak üzere kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem mevcuttur). Diğer anti-TNF ilaçlardan en az birini kullanmış ve cevap alınamamıştır. Hastanın günlük Upadasitinib tedavisini 3(üç) ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA Upadasitinib (Rinvoq®) [JAK İnhibitörü] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Upadasitinib 15mg | tablet | günlük 1×1 | oral
_Psöriyatik Artrit tanılı hasta; en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az üçer ay olmak üzere kullanmış olmasına ve diğer anti-TNF ilaçlardan en az birini kullanmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan (cevap alınamayan) (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem mevcut olan) hastaya Upadasitinib tedavisi başlanmıştı. Hastada Upadasitinib tedavisi ile hastalık aktivitesi kontrol altına alınmış ve PSARC’a göre düzelme gözlenmiştir. Upadasitinib kullanımına 6(altı) ay süre ile devam edilmesi uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. …
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. …
PsA Apremilast (Ledelza®) [PDE4 İnhibitörü] İlk Rapor (16 hafta süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Apremilast 10-20-30mg | tablet | günlük | oral
_Aktif psoriatik artritli hastanın en az 3 faklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az 3’er ay kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamamıştır. Birer ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede üçten fazla hassas ve üçten fazla şiş eklem vardır. Apremilast tedavisi başlangıç titrasyon paketi (14 günlük tedavi) ve idame tedavisini (2×1 30 mg apremilast) kullanması uygundur.
1. Gün 1×1 10 mg Sabah
2. Gün 2×1 10 mg Sabah-Akşam
3. Gün 1×1 10 mg Sabah, 1×1 20 mg Akşam
4. Gün 2×1 20 mg Sabah-Akşam
5. Gün 1×1 20 mg Sabah, 1×1 30 mg Akşam
Sonrasında 2×1 30 mg/gün kullanılması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
1. Gün 1×1 10 mg Sabah
2. Gün 2×1 10 mg Sabah-Akşam
3. Gün 1×1 10 mg Sabah, 1×1 20 mg Akşam
4. Gün 2×1 20 mg Sabah-Akşam
5. Gün 1×1 20 mg Sabah, 1×1 30 mg Akşam
Sonrasında 2×1 30 mg/gün kullanılması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
PsA Apremilast (Ledelza®) [PDE4 İnhibitörü] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.6.4 ( ICD10: M07.0 , M07.3 )
• Tanı: Psöriyatik Artrit
• İlaç: Apremilast 10-20-30mg | tablet | günlük | oral
_Psöriyatik Artrit tanılı, en az 3 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az üçer ay olmak üzere kullanmasına rağmen hastalık aktivitesi kontrol altına alınamayan (cevap alınamayan) hastaya Apremilast tedavisi başlanmıştı. Apremilast tedavisi başlangıç titrasyon paketi dahil olmak üzere idame paketi ile günde 2×1 30 mg olacak şekilde 16 hafta kullanılan hastada tedaviye yeterli cevap alınmış ve PSARC’a göre düzelme gözlenmiştir. Apremilast kullanımına 6(altı) ay süre ile devam edilmesi uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. …
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalı İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. …
Osteoporoz Denosumab (Prolia®) [RANKL inhibitörü] Raporu (1 veya 2 yıl süreli)
• Teşhis Kodu: … Osteoporoz ( ICD10: M81 )
• Tanı: Osteoporoz
• İlaç: Denosumab 60mg (SGKG07) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | 6 ayda bir | subkütan
_Bifosfonatları tolere edemeyen / bifosfontlara yeterli yanıt alınamayan hastanın … … … tarihli DXA Skoru L1-L4: …. / Femur Boynu: …. şeklindedir. Hastanın Denosumab tedavisini her 6 ayda bir subkütan olarak kullanması uygundur.
Psöriyazis Adalimumab (Humira®, Amgevita®) [Anti-TNF] İlk Rapor (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 13.01.1 Psöriyatik artrit ( ICD10: L40 Psöriyazis )
• Tanı: Psoriasis vulgaris
• İlaç: Adalimumab 40mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | iki haftada bir | subkütan
• Branş: Dermatoloji
_Psoriyazis vulgaris / plak tip psoriyazis tanılı hasta. Diğer hastalık modifiye edici ilaçlara (Metotreksat, Asitretin ve Siklosporin) dirençlidir. Hastanın Adalimumab tedavisini 0. gün 80 mg (1×2), 1. hafta 40 mg ve daha sonra 2 haftada bir 40 mg şeklinde subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir.”
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç PASI Skoru: ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç PASI Skoru: ..
Psöriyazis Adalimumab (Humira®, Amgevita®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 13.01.1 Psöriyatik artrit ( ICD10: L40 Psöriyazis )
• Tanı: Psoriasis vulgaris
• İlaç: Adalimumab 40mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | iki haftada bir | subkütan
• Branş: Dermatoloji
_Psoriyazis vulgaris / plak tip psoriyazis tanılı hasta. Diğer hastalık modifiye edici ilaçlara dirençlidir. Hastaya Adalimumab tedavisi başlanmıştı. Hasta tedaviden fayda görmektedir. Hastanın Adalimumab tedavisini 2 haftada bir 40 mg şeklinde subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç PASI Skoru: .. Yeni PASI Skoru: ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç PASI Skoru: .. Yeni PASI Skoru: ..
Psöriyazis Etanercept (Enbrel®) [Anti-TNF] İlk Rapor (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 13.01.1 Psöriyatik artrit ( ICD10: L40 Psöriyazis )
• Tanı: Psoriasis vulgaris
• İlaç: Etanercept 50mg (SGKF0G) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | haftada bir | subkütan
• Branş: Dermatoloji
_Psoriyazis vulgaris / plak tip psoriyazis tanılı hasta. Diğer hastalık modifiye edici ilaçlara (Metotreksat, Asitretin ve Siklosporin) dirençlidir. Hastanın Etanercept tedavisini haftada bir .. mg şeklinde subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç PASI Skoru: ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç PASI Skoru: ..
Psöriyazis Etanercept (Enbrel®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 13.01.1 Psöriyatik artrit ( ICD10: L40 Psöriyazis )
• Tanı: Psoriasis vulgaris
• İlaç: Etanercept 50mg (SGKF0G) | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | haftada bir | subkütan
• Branş: Dermatoloji
_Psoriyazis vulgaris / plak tip psoriyazis tanılı hasta. Diğer hastalık modifiye edici ilaçlara dirençlidir. Hastaya Etanercept tedavisi başlanmıştı. Hasta tedaviden fayda görmektedir. Hastanın Etanercept tedavisini haftada bir .. mg şeklinde subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç PASI Skoru: .. Yeni PASI Skoru: ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç PASI Skoru: .. Yeni PASI Skoru: ..
Psöriyazis Sekukinumab (Verxant®) [IL-17A İnh.] İlk Rapor (4 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 13.01.1 Psöriyatik artrit ( ICD10: L40 Psöriyazis )
• Tanı: Psoriasis vulgaris
• İlaç: Verxant 150mg | SC enjeksiyon için liyofilize toz içeren flakon | 0, 1, 2, 3, 4. hf / ayda 1 | subkütan
• Branş: Dermatoloji (3 hekim raporu; Cildiye, Dahiliye ve Göğüs H.)
_Psoriyazis vulgaris / plak tip psoriyazis tanılı hasta. Diğer hastalık modifiye edici ilaçlara (Metotreksat, Asitretin ve Siklosporin) dirençlidir. Hastanın sekukinumab etken maddeli ilacı 0, 1, 2, 3, 4 üncü haftalarda başlangıç dozu olarak 1×2 150 mg (300 mg) bunu takiben aylık olarak 1×2 150 mg (300 mg) olarak 16 hafta süre ile kullanılması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç PASI Skoru: ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç PASI Skoru: ..
Psöriyazis Sekukinumab (Verxant®) [IL-17A İnh.] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 13.01.1 Psöriyatik artrit ( ICD10: L40 Psöriyazis )
• Tanı: Psoriasis vulgaris
• İlaç: Verxant 150mg | SC enjeksiyon için liyofilize toz içeren flakon | ayda bir | subkütan
• Branş: Dermatoloji (3 hekim raporu; Cildiye, Dahiliye ve Göğüs H.)
_Psoriyazis vulgaris / plak tip psoriyazis tanılı hasta. Diğer hastalık modifiye edici ilaçlara (Metotreksat, Asitretin ve Siklosporin) gibi geleneksel sistemik tedavilere yanıt vermediği için 16 hafta sekukinumab kullanımının sonunda PASI değerinde başlangıca göre %75’in üzerinde iyileşme olmuştur. Hastanın sekukinumab etken maddeli ilacı ayda bir kez 1×2 150 mg (300 mg) dozunda 6 ay süre ile kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç PASI Skoru: .. Yeni PASI Skoru: ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç PASI Skoru: .. Yeni PASI Skoru: ..
Psöriyazis Ustekinumab (Stelara®) [Anti IL-12 & IL23] İlk Rapor (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 13.01.1 Psöriyatik artrit ( ICD10: L40 Psöriyazis )
• Tanı: Psoriasis vulgaris
• İlaç: Stelara 90mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | 0-4-12 haftada bir | subkütan
• Branş: Dermatoloji (3 hekim raporu Cildiye, Dahiliye ve Göğüs H.)
_Psoriyazis vulgaris / plak tip psoriyazis tanılı hasta. Diğer hastalık modifiye edici ilaçlara (Metotreksat, Asitretin ve Siklosporin) dirençlidir. 0 ve 4. haftada indüksiyon tedavisi sonrası her 12 haftada bir 90 mg şeklinde subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç PASI Skoru: ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç PASI Skoru: ..
Psöriyazis Ustekinumab (Stelara®) [Anti IL-12 & IL23] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 13.01.1 Psöriyatik artrit ( ICD10: L40 Psöriyazis )
• Tanı: Psoriasis vulgaris
• İlaç: Stelara 90mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | 12 haftada bir | subkütan
• Branş: Dermatoloji (3 hekim raporu Cildiye, Dahiliye ve Göğüs H.)
_Psoriyazis vulgaris / plak tip psoriyazis tanılı hasta. Diğer hastalık modifiye edici ilaçlara dirençlidir. Hastaya Ustekinumab tedavisi başlanmıştı. Hasta tedaviden fayda görmektedir. Hastanın Ustekinumab tedavisini 12 haftada bir 90 mg şeklinde subkütan uygulanmak üzere 6(altı) ay süre ile kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç PASI Skoru: .. Yeni PASI Skoru: ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Başlangıç PASI Skoru: .. Yeni PASI Skoru: ..
Hidradenitis Suppurativa Adalimumab (Humira®, Amgevita®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 13.05 Hidraadenitis Suppurativa ( ICD10: L73.2 )
• Tanı: Hidradenitis Süppürativa
• İlaç: Adalimumab 40mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | iki haftada bir | subkütan
• Branş: Dermatoloji
_Hastanın 6 hafta süreyle sistemik antibiyotik tedavisine yeterli yanıt alınamayan orta-şiddetli aktif Hidroadenitis Suppurativa hastalığı mevcut olup 2 haftada bir 40 mg şeklinde subkütan uygulanmak üzere 3 ay süreyle adalimumab kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Hidradenitis Suppurativa Adalimumab (Humira®, Amgevita®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 13.05 Hidraadenitis Suppurativa ( ICD10: L73.2 )
• Tanı: Hidradenitis Süppürativa
• İlaç: Adalimumab 40mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | iki haftada bir | subkütan
• Branş: Dermatoloji
_6 hafta süreyle sistemik antibiyotik tedavisine yeterli yanıt alınamayan orta-şiddetli aktif Hidroadenitis Suppurativa hastalığı nedeniyle 3 ay süreyle adalimumab kullanan hastada başlangıca göre apse ve inflamatuvar nodüllerde en az %50 azalma vardır. Apse ve akıntılı fistüllerin sayısında artış yoktur. 2 haftada bir 40 mg şeklinde subkütan uygulanmak üzere Adalimumab tedavisinin 6 ay süreyle devam etmesi uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Üveit Adalimumab (Humira®, Amgevita®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 12.02.1 Kronik ve nükseden üveitler ( ICD10: H20.8 )
• Tanı: İridosiklit, diğer
• İlaç: Adalimumab 40mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | iki haftada bir | subkütan
• Branş: Göz Hastalıkları
_Kortikosteroidlere yetersiz yanıt vermiş, kortikosteroid kullanımının azaltılması gereken veya kortikosteroid tedavisine uygun olmayan non-enfeksiyöz orta, arka veya panüveiti olan hastadır. Hastanın 2 haftada bir 40 mg şeklinde subkütan uygulanmak üzere 3(üç) ay süreyle Adalimumab kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Üveit Adalimumab (Humira®, Amgevita®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 12.02.1 Kronik ve nükseden üveitler ( ICD10: H20.8 ya da H20.1 )
• Tanı: İridosiklit, diğer
• İlaç: Adalimumab 40mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | iki haftada bir | subkütan
• Branş: Göz Hastalıkları
_Kortikosteroidlere yetersiz yanıt vermiş, kortikosteroid kullanımının azaltılması gereken veya kortikosteroid tedavisine uygun olmayan non-enfeksiyöz orta, arka veya panüveiti olan hastada 3 ay süre ile adalimumab tedavisi uygulanmıştı. Hastada tedaviye yanıt alınmıştır. Hastanın Adalimumab tedavisinin 2 haftada bir 40 mg şeklinde subkütan uygulanmak üzere 6 ay süreyle devam etmesi uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Üveit Adalimumab (Humira®, Amgevita®) [Anti-TNF] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 12.02.1 Kronik ve nükseden üveitler ( ICD10: H20.8 )
• Tanı: İridosiklit, diğer
• İlaç: Adalimumab 40mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | iki haftada bir | subkütan
• Branş: Romatoloji
_Kortikosteroidlere yetersiz yanıt vermiş, kortikosteroid kullanımının azaltılması gereken veya kortikosteroid tedavisine uygun olmayan non-enfeksiyöz orta, arka veya panüveiti olan hastadır. Üveit tanısı göz hastalıkları uzman hekimi tarafından konulmuştur. Hastanın 2 haftada bir 40 mg şeklinde subkütan uygulanmak üzere 3(üç) ay süreyle Adalimumab kullanması uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Üveit Adalimumab (Humira®, Amgevita®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 12.02.1 Kronik ve nükseden üveitler ( ICD10: H20.8 ya da H20.1 )
• Tanı: İridosiklit, diğer
• İlaç: Adalimumab 40mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | iki haftada bir | subkütan
• Branş: Romatoloji
_Kortikosteroidlere yetersiz yanıt vermiş, kortikosteroid kullanımının azaltılması gereken veya kortikosteroid tedavisine uygun olmayan non-enfeksiyöz orta, arka veya panüveiti olan, üveit tanısının göz hastalıkları uzman hekimi tarafından konulduğu hastada 3 ay süre ile adalimumab tedavisi uygulanmıştı. Hastada tedaviye yanıt alınmıştır. Hastanın Adalimumab tedavisinin 2 haftada bir 40 mg şeklinde subkütan uygulanmak üzere 6 ay süreyle devam etmesi uygundur. “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Wegener Rituksimab (MabThera®) [Anti CD-20] İlk Rapor (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.3.9 Wegener Granulomatozis ( ICD10: M31.3 )
• Tanı: Wegener granülomatozu, Mikroskobik Polianjit
• İlaç: Rituksimab 500mg | konsantre solüsyon içeren flakon | 1×2 | 6 ayda bir (0 ve 15. gün infüzyon) | intravenöz
• Branş: Romatoloji
_Siklofosfamide dirençli veya siklofosfamid tedavisi verilemeyen ciddi, aktif granülomatöz polianjitis (GPA/ Wegener granülomatozu) / mikroskobik polianjitis (MPA) tanısı olan hastanın her 6 ayda bir tekrarlanan 0. ve 2. haftalarda 1000mg ardışık iki doz şeklinde 6(altı) ay süre ile intravenöz Rituksimab kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Wegener Ritüksimab (MabThera®) [Anti CD-20] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.3.9 Wegener Granulomatozis ( ICD10: M31.3 )
• Tanı: Wegener granülomatozu, Mikroskobik Polianjit
• İlaç: Rituksimab 500mg | konsantre solüsyon içeren flakon | 1×2 | 6 ayda bir (0 ve 15. gün infüzyon) | intravenöz
• Branş: Romatoloji
_Siklofosfamide dirençli veya siklofosfamid tedavisi verilemeyen ciddi, aktif granülomatöz polianjitis (GPA/ Wegener granülomatozu) / mikroskobik polianjitis (MPA) tanıları olan hastada Rituksimab tedavisine yanıt alınmıştır. Hastanın Rituksimab tedavisine 0. ve 2. haftalarda 1000’er mg’lık ardışık iki doz şeklinde 6 ay süreyle devamı uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Takayasu Tosilizumab (Actemra®) [Anti IL-6] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.3.7 Takayashu ( ICD10: M31.4 )
• Tanı: Takayashu, Aortik Ark Sendromu
• İlaç: Tosilizumab 162mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | haftada bir | subkütan
• Branş: Romatoloji
_Yeterli doz ve sürede sistemik kortikosteroid ve yeterli doz ve süre azatioprin, siklofosfamid, metotreksat, mikofenolat mofetil/ mikofenolat sodyum tedavilerinden en az ikisinin kullanıldığı ve yanıt alınamadığı Takayasu arteriti tanılı hastanın 3 ay süreyle, haftada bir kez, subkütan olarak Tocilizumab 162 mg kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Takayasu Tosilizumab (Actemra®) [Anti IL-6] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.3.7 Takayashu ( ICD10: M31.4 )
• Tanı: Takayashu, Aortik Ark Sendromu
• İlaç: Tosilizumab 162mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | haftada bir | subkütan
• Branş: Romatoloji
_Yeterli doz ve sürede sistemik kortikosteroid ve yeterli doz ve süre azatioprine, siklofosfamid, metotreksat, mikofenolat mofetil/ mikofenolat sodyum tedavilerinden en az ikisinin kullanıldığı ve yanıt alınamadığı Takayasu arteriti tanılı hastaya Tocilizumab tedavisi başlanmıştı. Hastada tedaviye cevap alınmıştır. Takayasu arteriti tanılı hastanın 6 ay süreyle, haftada bir kez, subkütan olarak Tocilizumab 162 mg kullanmasına devam edilmesi uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Dev Hücreli Arterit Tosilizumab (Actemra®) [Anti IL-6] İlk Rapor (3 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.3.7 Takayashu ( ICD10: M31.4 )
• Tanı: Takayashu, Aortik Ark Sendromu
• İlaç: Tosilizumab 162mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | haftada bir | subkütan
• Branş: Romatoloji
_Dev Hücreli Arteriti (DHA) bulunan hastanın, uzun süre ve yüksek doz kortikosteroid kullanımı kontrendikedir. Hastanın 3 ay süreyle, haftada bir kez, subkütan olarak Tocilizumab 162 mg kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Dev Hücreli Arterit Tosilizumab (Actemra®) [Anti IL-6] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 09.01.3.7 Takayashu ( ICD10: M31.4 )
• Tanı: Takayashu, Aortik Ark Sendromu
• İlaç: Tosilizumab 162mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | haftada bir | subkütan
• Branş: Romatoloji
_Dev Hücreli Arteriti (DHA) bulunan, uzun süre ve yüksek doz kortikosteroid kullanımı kontrendike olması nedeniyle başlanan Tocilizumab tedavisine yanıt alınmıştır. Hastanın 6 ay süreyle, haftada bir kez, subkütan olarak Tocilizumab 162 mg kullanımına devam edilmesi uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Crohn Adalimumab (Humira®, Amgevita®) [Anti-TNF] İlk Rapor (4 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 06.06.3 Fistülize şiddetli veya aktif luminal Crohn ( ICD10: K50 )
• Tanı: Crohn Hastalığı (Regional Enterit)
• İlaç: Adalimumab 40mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | iki haftada bir | subkütan
• Branş: Gastroenteroloji veya Genel Cerrahi raporda yer almalı (Dahiliye de reçete edebilir)
_Fistülize, şiddetli veya aktif luminal Crohn hastalığı olup sistemik kortikosteroidler ve/veya klasik immünosüpresifler ile 12 haftalık tedaviye yeterli yanıt vermeyen veya tolere edemeyen hastadır. Başlangıç Crohn Hastalık Aktivite İndeks: .. .. 4 ay süreyle Adalimumab .. / .. hafta dozunda kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Crohn Adalimumab (Humira®, Amgevita®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 06.06.3 Fistülize şiddetli veya aktif luminal Crohn ( ICD10: K50 )
• Tanı: Crohn Hastalığı (Regional Enterit)
• İlaç: Adalimumab 40mg | kullanıma hazır enjektör | 1×1 | iki haftada bir | subkütan
• Branş: Gastroenteroloji veya Genel Cerrahi raporda yer almalı (Dahiliye de reçete edebilir)
_Fistülize, şiddetli veya aktif luminal Crohn hastalığı olup sistemik kortikosteroidler ve/veya klasik immünosüpresifler ile 12 haftalık tedaviye yeterli yanıt vermeyen veya tolere edemeyen hastada 4 ay süreyle adalimumab .. .. / .. hafta uygulamasına yanıt alınmış olup Crohn Hastalık Aktivite İndeksinde başlangıca göre en az 70 puan ve üzerinde düşüş vardır. Başlangıç Puan: .. Güncel Puan: .. Tedaviye 6 ay süreyle adalimumab .. / .. hafta dozunda devam etmesi uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Crohn Sertolizumab (Cimzia®) [Anti-TNF] İlk Rapor (4 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 06.06.3 Fistülize şiddetli veya aktif luminal Crohn ( ICD10: K50 )
• Tanı: Crohn Hastalığı (Regional Enterit)
• İlaç: Sertolizumab Pegol 200mg (SGKFZS) | kullanıma hazır enjektör | 1×2 | 0, 2, 4. hf / 4hf 1 | subkütan
• Branş: Gastroenteroloji veya Genel Cerrahi raporda yer almalı (Dahiliye de reçete edebilir)
_Fistülize, şiddetli veya aktif luminal Crohn hastalığı olup sistemik kortikosteroidler ve/veya klasik immünosüpresifler ile 12 haftalık tedaviye yeterli yanıt vermeyen veya tolere edemeyen hastadır. Başlangıç Crohn Hastalık Aktivite İndeksi: .. .. 4 ay süreyle başlangıçta, 2. ve 4. haftada 400 mg, sonrasında ise her 4 haftada bir 400mg dozunda Sertolizumab kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Crohn Sertolizumab (Cimzia®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 06.06.3 Fistülize şiddetli veya aktif luminal Crohn ( ICD10: K50 )
• Tanı: Crohn Hastalığı (Regional Enterit)
• İlaç: Sertolizumab Pegol 200mg (SGKFZS) | kullanıma hazır enjektör | 1×2 | 4hf 1 | subkütan
• Branş: Gastroenteroloji veya Genel Cerrahi raporda yer almalı (Dahiliye de reçete edebilir)
_Fistülize, şiddetli veya aktif luminal Crohn hastalığı olup sistemik kortikosteroidler ve/veya klasik immünosüpresifler ile 12 haftalık tedaviye yeterli yanıt vermeyen veya tolere edemeyen hastada 4 ay süreyle sertolizumab 400mg / 4 Hafta uygulamasına yanıt alınmış olup Crohn Hastalık Aktivite İndeksinde başlangıca göre en az 70 puan ve üzerinde düşüş vardır. Başlangıç Puan: .. Güncel Puan: .. Tedaviye 6 ay süreyle sertolizumab 400mg/4 hafta dozunda devam etmesi uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Crohn İnfliksimab (Remicade®) [Anti-TNF] İlk Rapor (4 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 06.06.3 Fistülize şiddetli veya aktif luminal Crohn ( ICD10: K50 )
• Tanı: Crohn Hastalığı (Regional Enterit)
• İlaç: İnfliximab 100mg | liyofilize toz içeren flakon | 0, 2, 6. hf / 8hf 1 | intravenöz
• Branş: Gastroenteroloji veya Genel Cerrahi raporda yer almalı (Dahiliye de reçete edebilir)
_Fistülize, şiddetli veya aktif luminal Crohn hastalığı olup sistemik kortikosteroidler ve/veya klasik immünosüpresifler ile 12 haftalık tedaviye yeterli yanıt vermeyen veya tolere edemeyen hastadır. Başlangıç Crohn Hastalık Aktivite İndeksi: .. .. 4 ay süreyle başlangıç 0, 2 ve 6. haftada yükleme sonrasında ise her 8 haftada bir .. .. mg dozunda infliksimab kullanması uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
Crohn İnfliksimab (Remicade®) [Anti-TNF] Devam Raporu (6 ay süreli)
• Teşhis Kodu: 06.06.3 Fistülize şiddetli veya aktif luminal Crohn ( ICD10: K50 )
• Tanı: Crohn Hastalığı (Regional Enterit)
• İlaç: İnfliximab 100mg | liyofilize toz içeren flakon | 8hf 1 | intravenöz
• Branş: Gastroenteroloji veya Genel Cerrahi raporda yer almalı (Dahiliye de reçete edebilir)
_Fistülize, şiddetli veya aktif luminal Crohn hastalığı olup sistemik kortikosteroidler ve/veya klasik immünosüpresifler ile 12 haftalık tedaviye yeterli yanıt vermeyen veya tolere edemeyen hastada 4 ay süreyle infliksimab uygulamasına yanıt alınmış olup Crohn Hastalık Aktivite İndeksinde başlangıca göre en az 70 puan ve üzerinde düşüş vardır. Başlangıç Puan: .. Güncel Puan: .. Tedaviye 6 ay süreyle infliksimab .. .. / .. hafta dozunda devam etmesi uygundur.
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
İlaç Güvenlik İzlem Formu Tarih ve Seri No: .. .. .. / .. .. ..
Hasta tarafından imzalanan İlaç Kullanım Onay Formu Seri No: .. .. ..
